PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA

UPT.PPK BLUD PUSKESMAS KABUPATEN DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS KOTO BESAR
Jl. Poros Abai Siat Koto Besar Kec. Koto Besar email : hckobes@gmail.com
Kode Pos 27684

KUISIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI PUSKESMAS KOTO BESAR TAHUN 2017

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) No Respondem

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Terakhir
Nama :
Jabatan : : 2 SLTP 6 S 2 Keatas
C : 3 S L TTENTANG
HARAPAN RESPONDEN A 7 Tidaksekolah
PELAYANAN PUBLIK NILAI
1 Bagaimana Harapan
: 4saudara tentang kemudahan 8prosedur pelayanan di
D1-D3-D4
Puskesmas Koto Besar.
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
A Tidak mudah
B Kurang mudah 2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
C Mudah 3 Wiraswasta 6 Lainnya
D Sangat mudah
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya?
A Tidak sesuai
B Kurang sesuai
C Sesuai
D Sangat sesuai
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
a Tidak jelas
b Kurang jelas
c Jelas
d Sangat jelas
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI
a Tidak disiplin
b Kurang disiplin
c Disiplin
d Sangat disiplin
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
a Tidak bertanggung jawab
b Kurang bertanggung jawab
c Bertanggung jawab
d Sangat bertanggung jawab
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
a Tidak mampu
b Kurang mampu
c Mampu
d Sangat mampu
7
a Tidak cepat
b Kurang cepat
c Cepat
d Sangat cepat

8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di

Puskesmas ini ?
A Tidak adil
B Kurang adil
C Adil
D Sangat adil

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam

memberikan pelayanan?
a Tidak sopan dan ramah
b Kurang sopan dan ramah
c Sopan dan ramah
d Sangat sopan dan ramah
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmasini?
a Selaluwajar
b Kurangwajar
c Wajar
d Sangatwajar
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
a Selalu tidak sesuai
b Kadang – kadang sesuai
c Banyak sesuainya
d Sangat sesuai
12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap
jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?
a Selalu tidak tepat
b Kadang – kadang tepat
c Banyak tepatnya
d Selalu tepat
13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit
pelayanan ini?
a Tidak nyaman
b Kurang nyaman
c Nyaman
d Sangat nyaman

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit

pelayanan?
a Tidakaman
b Kurangaman
c Aman
d Sangataman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.