I. DATA RESPONDEN
Nomor Responden : ………………………………………………………..
Nama Responden :
………………………………………………………..
Umur : ……………Tahun
Alamat : Desa…………………………………………………
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan terakhir : 1. SD 4. Diploma
2. SLTP 5. S 1
3. SLTA 6. S2 / S3
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 2. Peg. Swasta
3. Wiraswasta 4. Lainnya
Mohon saran, pendapat, masukan serta kritik demi peningkatan kualitas pelayanan di
Puskesmas Ngulak
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
@@@@@@@terimakasih@@@@@@@