PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

BLUD PUSKESMAS PALIBELO

Alamat : Jln. Syeh Subuh Desa Teke Kec. Palibelo Kode Pos. 84173, Email : pkmpalibelo12@gmail.com

QUESIONER PELAYANAN PUSKESMAS

Sasaran : masyarakat
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan

Pekerjaan :
Alamat : Rt. Rw.
: Desa.............................

Pertanyaan ( beri tanda √ untuk jawaban yang sesuai )

1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di

unit ini?
1. Sangat Tidak Mudah 3. Mudah
2. Tidak mudah 4. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian jenis pelayanan?
1. Sangat tidak jelas 3. Jelas
2. Tidak jelas 4. Sangat jelas
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
1. Sangat tidak jelasJelas 3. jelas
2. Tidak jelas 4. Sangat jelas
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
1. Sangat tidak Disiplin 3. Disiplin
2. Tidak disiplin 4. Sangat disiplin
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
1. Sangat tidak Bertanggung jawab 3. bertanggungjawab
2. Tidak bertanggung jawab 4. Sangat bertanggungjawab
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
1. Sangat tidak Mampu 3. mampu
2. Tidak mampu 4. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan unit ini?
1. Sangat tidak Cepat 3. Cepat
2. Tidak cepat 4. Sangat cepat
8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di unit ini?
1. Sangat tidak Adil 3. adil
2. Tidak adil 4. Sangat adil
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan, keramahan dan kebersihan
petugas dalam memberikan palayanan di unit ini?
1. Sangat tidak Sopam, ramah, bersih 3. Sopan, ramah, bersih
2. Tidak sopan, ramah, bersih 4. Sangat sopan, ramah, bersih
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk
mendapatkan pelayanan.
1. Sangat tidak Wajar 3. wajar
2. Tidak wajar 4. Sangat wajar
11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian biaya yang dibayar
dengan biaya yang telah ditetapkan
1. Sangat tidak Sesuai 3. sesuai
2. Tidak sesuai 4. Sangat sesuai
12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap
jadwal
waktu pelayanan
1. Sangat tidak Tepat waktu 3. Tepat waktu
2. Tidak tepat waktu 4. Sangat tepat waktu
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di unit pelayanan
1. Sangat tidak Nyaman 3. Nyaman
2. Tidak nyaman 4. Sangat nyaman
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini ?
1. Sangat tidak Aman 3. Aman
2. Tidak aman 4. Sangat aman
15. Saran-saran buat petugas Puskesmas=
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Palibelo,
Pengisi
Quesioner Pelayanan Medis

(……………………………)