PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POTA
KECAMATAN SAMBI RAMPAS
Dusun Pandan,Rt/002,Rw/003 Kode Pos :86884 B1
No Telepon :082194120215
Email:puskesmaspota@gmail.com

PERHATIAN
Tujuan survey ini adalah untuk memberikan umpan balik tentang mutu dan kinerja pelayanan dan
1
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas.
2 Nilai yang diberikan masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggung jawabkan.
Hasil survey ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks umpan balik tentang mutu dan
3
kepuasan terhadap pelayanan publik yang sangat bermaanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
4 Keterangan ini yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5 Survey ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.
**Coret yang tidak perlu
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
Di isi oleh Petugas
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden)
Nomor Responden
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. Tidak Tamat SD 4. SLTA
2. Tamat SD 5. Perguruan Tinggi
Terakhir 3. SLTP
Pekerjaan Umum 1. Petani 4. TNI/POLRI
2. Wirausaha/usahawan
5. Pelajar/Mahasiswa
3. PNS

NO PERTANYAAN
1 Bagaimana menurut anda tentang kemudahan persyaratan untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas Pota?
1 Tidak Mudah 3 Mudah
2 Kurang Mudah 4 Sangat Mudah
2 Bagaimana menurut anda tentang Kejelasan prosedur pelayanan di Puskesmas Pota ?
1 Tidak Mudah 3 Mudah
2 Kurang Mudah 4 Sangat Mudah
3 Bagaimana menurut anda tentang kecepatan pelayanan di unit ini? (sesuai dengan waktu yang
ditentukan)
1 Tidak Cepat 3. Cepat
2 Kurang Cepat 4. Sangat Cepat
4 Bagaimana menurut anda tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas Pota
?
1 Tidak Wajar 3. Wajar
2 Kurang wajar 4. Sangat Wajar
5 Apakah jenis pelayanan yang diberikan oleh Petugas Puskesmas Pota sudah sesuai dengan kebutuhan
 NO PERTANYAAN
anda ?
1. Tidak Sesuai 3. Sesuai
2. Kurang Sesuai 4. Sangat Sesuai
3.
6 Bagaimana menurut anda tentang kemampuan dan keterampilan petugas dalam memberikan
pelayanan?
1. Tidak Mampu 3. Mampu
2. Kurang Mampu 4. Sangat Mampu
7 Bagaimana menurut anda tentang perilaku petugas Puskesmas Pota dalam memberikan pelayanan ?
1 Tidak Sopan dan ramah 3 Sopan dan ramah
2 Kurang Sopan dan ramah 4 sangat sopan dan ramah
8 Apakah pelayanan yang anda terima di Puskesmas Pota sudah sesuai dengan standart pelayanan ?
1. Tidak Sesuai 3. Sesuai
2. Kurang sesuai 4. Sangat Sesuai
9 Bagaimana menurut anda tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan?
1. Tidak Baik 3. Baik
2. Kurang Baik 4. Sangat Baik

Komentar dan Saran :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................