PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Sukaraja Km. 05 No 01 Tlp. (0266) 230067
E-mail: pkm.sukaraja@gmail.com
Desa Sukaraja Kecamatan Sukaraja Kode Pos 43192

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

TAHUN 2021

NAMA :

ALAMAT :

USIA :

JENIS KELAMIN :

PENDIDIKAN :
TERAKHIR

PEKERJAAN :

NO.TELPON :

EMAIL :

UNIT PELAYANAN :
1.Apakah persyaratan pelayanan yang diminta petugas sudah sesuai dengan
persyaratan pelayanan yang ditetapkan pada unit ini ?

Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan

Memuaskan Sangat Memuaskan

2.Apakah sistem, mekanisme, dan prosedur pelayanan yang telah dilaksanakan sudah
sesuai dengan yang ditetapkan pada unit ini ?
Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan
Memuaskan Sangat Memuaskan

3.Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kecepatan waktu dalam memberikan

pelayanan ?
Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan
Memuaskan Sangat Memuaskan

4.Apakah biaya/tarif yang dipungut pada pelayanan yang telah Saudara/i terima sudah
sesuai dengan yang ditetapkan pada unit ini ?
Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan
Memuaskan Sangat Memuaskan

5.Apakah produk pelayanan yang telah Saudara/i terima sudah sesuai dengan yang
tercantum dalam standar pelayanan ? (* ditetapkan bertarif maupun ditetapkan gratis)
Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan
Memuaskan Sangat Memuaskan

6.Bagaimana pendapat Saudara/i tentang kompetensi / kemampuan petugas dalam

memberikan pelayanan ?
Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan
Memuaskan Sangat Memuaskan

7.Bagaimana pendapat Saudara/i terhadap perilaku petugas dalam pelayanan pada unit
ini ?
Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan
Memuaskan Sangat Memuaskan

8.Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang penanganan pengaduan pengguna layanan ?

Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan
Memuaskan Sangat Memuaskan

9.Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kualitas sarana dan prasarana unit pelayanan
ini ?
Tidak Memuaskan Kurang Memuaskan
Memuaskan Sangat Memuaskan

10. Kritik dan Saran?

…………………………………………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Sukaraja Km. 05 No 01 Tlp. (0266) 230067
E-mail: pkm.sukaraja@gmail.com
Desa Sukaraja Kecamatan Sukaraja Kode Pos 43192