Survei Kepuasan Masyarakat

Pemerintah Kabupaten............. 2019

UPP : Nomor:

1. DATA RESPONDEN
umur th
jenis 1. laki - laki 2. perempuan
kelamin
1. SD kebawah 4. DI-D3-D4
pendidikan 2. SLTP 5. S-1
terakhir
3. SLTA 6. S-2 keatas
1. PNS/TNI/POLRI 4. Petani

pekerjaan 2. Pegawai swasta 5. Pelajar/Mahasiswa

utama
3. Wirasawasta 6. lainnya

2. WAKTU PELAKSANAAN SURVEI

tanggal
Jam Survei

3. PENDAPAT RESPONDEN
mohon berkenan memberikan jawaban dengan melingkari jawaban yang sesuai dengan pendapat bapak/ibu/saudara/i

1. Bagaimana pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. tidak sesuai 2. kurang sesuai 3. sesuai

Keseuaian persyaratan pelayanan dengan jenis
pelayanan di instansi kami?

2. Bagaimana pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. Tidak mudah 2. Kurang 3. Mudah

kemudahan PROSEDUR pelayanan di instansi kami? mudah

3. Bagaimana pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. Tidak cepat 2. Kurang cepat 3. Cepat

KECEPATAN WAKTU dalam memberikan pelayanan di
instansi kami?

4. Bagaimana Pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. sangat mahal 2. Cukup Mahal 3. Murah

KEWAJARAN BIAYA/TARIF dalam pelayanan di instansi
kami?

5. Bagaimana pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. tidak sesuai 2. kurang sesuai 3. sesuai

KESESUAIAN PRODUK pelayanan antara yang
tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang
diberikan oleh instansi kami?
6. Bagaimana pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. Tidak Kompeten 2. kurang 3.
KOMPETENSI/KEMAMPUAN PETUGAS dalam Kompeten Kompeten
pelayanan di instansi kami?

7. Bagaimana pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. Tidak sopan dan 2. kurang sopan 3. Sopan
perilaku petugas kami dalam pelayanan terkait ramah dan ramah dan ramah
KESOPANAN dan KERAMAHAN?

8. Bagaimana pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. Buruk 2. Cukup Mahal 3. baik

kualitas SARANA DAN PRASARANA di Instansi kami?

9. Bagaimana pendapat bapak/ibu/saudara/i tentang 1. Tidak baik 2. Kurang baik 3. Baik

PENANGANAN PENGADUAN pengguna layanan di
instansi kami?

mohon berkenan menuliskan apresiasi/penghargaan/kritik maupun saran untuk instansi kami

..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
dara/i

4. sangat
sesuai

4. Sangat
mudah

4. Sangat cepat

4. gratis

4. sangat
sesuai
 4. Sangat
kompeten

4. sangat
sopan dan
ramah

4. sangat baik

4. Sangat Baik

..........
..........
..........