INSTRUMEN KAJI BANDING

I. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KEBIJAKAN-KEBIJAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI BANDING

KEBIJAKAN-KEBIJAKAN
A. ADMIN
1. Apakah ada SK tentang Jenis- jenis
pelayanan Sesuai Prioritas
2. Apakah ada SK Tim Perencanaan
Tingkat Puskesmas
3. Apakah ada SK Penetapan Indikator-
Indikator dan target Kinerja Puskesmas
(Baik Admin, UKM & UKP)
4. Apakah ada RUK, RPK Tahunan dan 5
Tahunan
5. Apakah ada SK ijin Operasional
Puskesmas
6. Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan Penanggung Jaeab
Program Puskesmas
7. Apakah ada SK tentang persyaratan
Kompetensi Tiap-tiap Jabatan yang ada
di Puskesmas
8. Apakah Ada SK tentang Struktur
Organisasi
9. Apakah ada SK tentang Penanggung
Jawab UKM dan UKP
10. Apakah ada SK tentang Komunikasi
Internal
11. Apakah Ada SK tentang Visi, Misi,
Tujuan dan tata nilai di Puskesmas
12. Apakah ada SK tentang Pengendalian
Dokumen (tata naska)
13. Apakah ada SK tentang penetapan
Penggung Jawab Investaris di
Puskesmas
14. Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Mengikuti Program
Orientasi bagi kepala Puskesmas
Penaggung Jawab program dan
pelaksanaan kegiatan yang baru
 15. Apakah ada SK tentang
pendelengasian wewenang dengan
criteria yang jelas.
16. Apakah ada SK tentang Penerapan
Menejemen resiko, panduan
manajemen resiko, hasil pelaksanaan
manajemen resiko, Identifikasi resiko,
dan analisis resiko pencegahan resiko.
17. Apakah ada SK Uraian Tugas dan
Penanggung Jawab Keuangan
18. Apaka ada SK Pengelola Informasi
dengan uraian tugas dan tanggung
jawab
19. Apakah ada SK tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas
20. Apakah ada SK tentang kesepakatan
peraturan Internal
21. Apakah ada SK tentang
Penyelenggaraan Kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ke tiga, SK
penetapan Pengelola Kontrak
22. Apakah ada SK Penanggung Jawab
manajemen Mutu
23. Apakah ada SK tentang kebijakan
Mutu
24. Apakah ada SK tentang Penetapan
Indikator mutu dan Kinerja Puskesmas

B. UKM
1. Apakah ada SK tentng media Komunikasi
yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
2. Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
3. Apakah ada SK tentang Indikator dan
target pencapaian kinerja UKM
4. Apakah ada SK tentang Persyaratan
Kompetensi Penanggung Jawab UKM
Puskesmas
5. Apakah ada SK Penetapan Penanggung
 Jawab UKM
6. Apakah ada SK tentang Kewajiban
mengikuti program Orientasi
7. Apakah ada SK tentang kewajiban
Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksanaan untuk memfasilitasi peran
serta Masyarakat
8. Apakah ada SK tentang Kajian Ulang
Uraian Tugas
9. Apakah ada SK tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi Program
10. Apakah ada SK tentang peraturan,
Kebijakan, dan Prosedur-Prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan adan pelaksanaan UKM
11. Apakah ada SK tentang Evaluasi Kinerja
UKM
12. Apakah ada SK tentang hak dan
Kewajiban Sasaran
13. Apakah ada SK tentang tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
14. Apakah ada SK tentang Peningkatan
Kinerja
15. Apakah ada SK tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
16. Apakah ada SK tentang
Pendokumentasian kegiatan Perbaikan
kinerja
C. UKP
1. Apakah ada SK tentang Hak dan
Kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan ( informed
choice)
2. Apakah ada SK tentang penggunaan
dan pemberian obat obat atau cairan
intravena
3. Apakah ada SK dan SOP indentifikasi
dan penanganan keluhan
4. Apakah ada SK kepala puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap dalam
rekap medic
5. Apakah ada Sk tentang Jenis-jenis
sedasi/ anastesi local yang yapat
dilakukan di puskesmas
6. Apakah ada SK tentang tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anastesi
local
7. Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
penanggulangan pasien
8. Apakah ada SK tentang Jenis-jenis
pemeriksaan Laboratorium yang
tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium
dan Brosur pelayanan laboratorium
9. Apakah ada SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Apakah ada Sk tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
untuk pasien Urgen (Cito)
11. Apakah ada SK tentang jenis-jenis
reagensia ensensial dan bahan lain
yang harus tersedia
12. Apakah ada SK tentang menyatakan
kapan reagentidak tersedia ( batas
buffer stock untuk melakukan order )
13. Apakah ada SK tentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan
Laboratorium
14. Apakah ada SK tentang Pengendalian
Mutu Laboratorium
15. Apakah ada SK dan SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
16. Apakah ada SK tentang Penanggung
Jawab Pelayanan obat
17. Apakah ada SK tentang persyaratan
petugas yang berhak member resep
18. Apakah ada SK tentang persyaratan
petugas yang berhak menyediakan Obat
19. Apakah ada SK tentang penanganan
obat Kadaluarsa/rusak
20. Apakah ada SK Penanggung Jawab
tindak Lanjut Laporan
21. Apakah ada SK dan SOP penyediaan
obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
22. Apakah ada SK dan SOP penyimpanan
obat emergensi di unit pelayanan
23. Apakah ada SK tentang standarisasi
kode klarifikasi diagnose dan
terminology yang digunakan
24. Apakah ada SK dan SOP tentang Akses
terhadap rekap medis
25. Apakah ada SK pelayanan rekap medis
dan metode identifikasi
26. Apakah ada SK pelayanan rekam medis
untuk memuat tentang system
pengkodean, penyimpanan dokomentasi
rekam medic.
27. Apakah ada SK pelayanan rekap medis
memuat kebijakan penyimpanan dan
masa retensi rekam medis
28. Apakaah ada SK tentang isi rekam
medis
29. Apakah ada SK penanggung Jawab
penggelolaan keamanan lingkunganfisik
puskesmas
30. Apakah ada SK dan SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya.
31. Apakah ada SK tentang keterlibatan
petugas pemberian pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis
32. Apakah ada SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan,
bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
33. Apakah ada SK tentang kewajiban
tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keslamatan pasien
34. Apakah ada SK tentang Indikator mutu
pelayanan klinis
 35. Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran
keslamatan pasien
36. Apakah ada SK peningkatan mutu
puskesmas dan keslamatan pasien,
memuat kewajiban semua pihak yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keslamatan pasien
dengan uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing tim
37. Apakah ada SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien

II. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT PEDOMAN EKSTERNAL

YANG DIGUNAKAN

NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI BANDING

ADMIN/UKM/UKP
1. Pedoman mini lokakarya Puskesmas (
Kementerian Kesehatan Rep[ublik
Indonesia )
2. Permenkes 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
3. Lampiran Permenkes 75 tahun 2014
tentang Puskesmas
4. Pedoman tentang Standard an Kopetensi
tenaga Kesehatan
5. Pedoman Pengelolaan Keuangan Program
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
6. Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya
7. SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Tentang Indikator mutu
dan Kinerja Puskesmas, SK Kepala Dinas
Kesehatan kabupaten/Kota tentang SPM
8. Pedoman (Manual) MUtu
9. Pedoman Pengelolaan SDM
10. Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
11. Pedoman Pendidikan Pasien
12. Pedoman Pelayanan Laboratorium
13. Pedoman Pelayanan Obat
14. Pedoman Pelayanan Rekam Medis
15. Pedoman Kerja untuk tiap Pelayanan UKM
& UKP Puskesmas

III. INSTRUMEN KAJI BANDING TERKAIT KERANGKA ACUAN

YANG DIPERSYARATKAN
NO ITEM INSTRUMEN FAKTA HASIL KAJI BANDING
ADMIN/UKM/UKP
1. Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat akan Upaya pelayanan
puskesmas
2. Kerangka Acuan Umpan Balik masyarakat
3. Kerangka acuan Penilaian Kinerja
Puskesmas
4. Kerangka Acuan Penilaian Kinerja
penanggung jawabdan pelaksanaan
berdasarkan uraian tugas
5. Kerangka acuan kegiatan Orientasi
Karyawan
6. Kerangka Acuan penilaian akuntabilitas/
kinerja pimpinan
7. Kerangka Acuan Kaji Banding
8. Kerangka Acuan Pemberdayaan
Masyarakat
9. Kerangka Acuan Peran Lintas Program dan
lintas dan lintas sector dalam program /
upaya Puskesmas
10. Kerangka Acuan Program Pelatihan Gawat
Darurat (triase)
11. Kerangka Acuan Program Keselamatan
Laboratorium
12. Kerangka Acuan Program keselamatan
Pasien
13 Kerangka Acuan tiap Program / UKM