` PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMBANGAN
Jln. Goalpara Km.5 Desa Limbangan Kecamatan Sukaraja
Kabupaten Sukabumi Jawa Barat Kode Pos 43192
Email. puskesmaslimbangan05@gmail.com

INSTRUMEN KAJI BANDING

I. Instrumen Kaji Banding terkait Kebijakan-kebijakan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

A Admen
B.1 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentangjenis-
jenispelayanansesuaiprioritas
2 Apakah ada SK timPerencanaan Tingkat
Puskesmas
3 Apakah ada SK penetapanindikator-
indikatordan target kinerjaPuskesmas (baik
admin, UKM, dan UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK Tahuan dan 5
Tahunan
B.2 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Izin Operasional Puskesmas
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab program
Puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan
kompetensi tiap-tiap jabatan yang ada di
puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur organisasi
5 Apakah ada SK tentang penanggung jawab
UKM dan UKP
6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi, misi, tujuan, dan
tata nilai di Puskesmas
8 Apakah ada SK tentang pengendalian
dokumen (tata naskah)
9 Apakah ada SK penetapan penanggung
jawab inventaris barang di puskesmas
10 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
11 SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian
wewenang dengan kriteria yang jelas
12 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan manajemen
risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan
risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
14 SK pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
15 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
 kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
16 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal
17 SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

B.3 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK penanggung jawab
manajemen mutu
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan mutu.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas

B UKM

B.4 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
indikator dan target pencapaian kinerja UKM
B.5 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan Penanggung
jawab UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi.
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
5 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
kajian ulang uraian tugas
6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.
7 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur
yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
8 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM
10 Apakah ada SK hak dan kewajiban sasaran.
11 Apakah ada SK aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
B.6 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja.
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas, tentang
pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

C UKP
B.7 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan
di Puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam pemulangan
pasien

B.8 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
2 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
7 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu
laboratorium
8 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat
9 Apakah ada SK Penanggung jawab pelayanan
obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas
yang berhak memberi resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas
yang berhak menyediakan obat
12 Apakah ada SK tentang penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK Penanggung jawab tindak
lanjut pelaporan
14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-
obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
17 Apakah ada SK dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis
18 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi
19 Apakah ada SK pelayanan rekam medis
memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
20 Apakah ada SK pelayanan rekam medis
memuat kebijakan penyimpanan dan masa
retensi rekam medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam medis
22 Apakah ada SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
23 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
25 Apakah ada SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan,
bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas

B.9 Kebijakan-kebijakan
1 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator mutu
layanan klinis
3 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
 4 Apakah ada SK peningatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim
5 Apakah ada SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

II. Instrumen Kaji Banding terkait Pedoman Eksternal yang digunakan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Lampiran Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Pedoman tentang standar dan kompetensi
tenaga kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan program
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya.
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM.
Pedoman (Manua) Mutu
Pedoman Pengelolaan SDM
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Obat
Pedoman Pelayanan Reakm Medis
Pedoman Kerja untuk tiap Pelayanan/UKM &
UKP Puskesmas

III. Instrumen Kaji Banding terkait Kerangka Acuan yang dipersyaratkan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

Admen/UKM/UKP
Kerangka acuan Identifikasi kebutuhan
masyarakat akan upaya/pelayanan
puskesmas
Kerangka acuan umpan balik masyarakat
Kerangka acuan penilaian kinerja
Puskesmas
Kerangka acuan penilaian kinerja
 penanggugn jawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas
Kerangka acuan Kegiatan orientasi karyawan
Kerangka acuan penilaian
akuntabilitas/kinerja pimpinan
Kerangka acuan Rencana kaji banding
Kerangka acuan Pemberdayaan masyarakat
Kerangka acuan Peran lintas program dan
lintas sector dalam program/upaya
puskesmas
Kerangka acuan program pelatihan gawat
darurat (triase)
Kerangka acuan program keselamatan
laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan
pasien
Kerangka acuan tiap program/UKM

Mengetahui Penanggung jawab Admen

Kepala UPTD Puskesmas Limbangan

Dasep Hidayat, SKM ____________________

NIP.196504021992031008 Nip.