PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto

INSTRUMEN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Puskesmas Rumbia

Mitra Kaji Banding : Puskesmas Tamalatea
Lingkup Kaji Banding : Ruang Administrasi
Waktu Pelaksanaan : 26 Juli 2017

No Item instrument Fakta hasil kaji banding

1. Apakah ada SK tentang jenis-jenis pelayanan sesuai
prioritas
2. Apakah ada SK tim perencanaan tingkat Puskesmas
3. Apakah ada SK penetapan indikator-indikator dan
target kinerja puskesmas (baik admin, UKM dan UKP)
4. Apakah ada RUK dan RPK tahunan dan 5 tahunan
5. Apakah ada SK izin operasional Puskesmas
6. Apakah ada SK kepala Puskesmas tentang Penetapan
penanggung jawab program Puskesmas
7. Apakah ada SK tentang persyaratan kompetensi tiap-
tiap jabatan yang ada di Puskesmas
8. Apakah ada SK tentang Struktur organisasi
9. Apakah ada SK tentang penanggung jawab UKM dan
UKP
10. Apakah ada SK Kepala Puskesmas Tentang
komunikasi internal
11. Apakah ada SK tentang Visi,misi,tujuan dan tata nilai
di puskesmas
12. Apakah ada SK tentang pengendalian Dokumen (tata
naskah)
13. Apakah ada SK penetapan penanggungjawab
inventaris barang di Puskesmas
14. SK kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi kepala Puskesmas, penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
15. SK kepala Puskesmas tentang pendegelasian
wewenang dengan kriteria yang jelas
16. SK kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
resiko, panduan manajemen resiko, hasil pelaksana
manajemen resiko: identitas resiko, analisis resiko dan
pencegahan resiko
17. SK, Uraian Tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
18. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab
19. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas
20. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan Internal
21. SK kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
penetapan pengelola Kontrak kerja
20. Apakah ada SK penanggung jawab manajemen mutu
21. Apakah ada SK tentang kebijakan mutu
22. Apakah ada SK kepala Puskesmas tentang penetapan
indicator mutu dan kinerja puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto

INSTRUMEN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Puskesmas Rumbia
Mitra Kaji Banding : Puskesmas Tamalatea
Lingkup Kaji Banding : Kinerja UKM
Waktu Pelaksanaan : 26 Juli 2017

N Item instrument Fakta hasil kaji banding

o
A. Cakupan
1. Cakupan program promkes
2. Cakupan program kesling
3. Cakupan Program KIA/KB
4. Cakupan Program Gizi
5. Cakupan program P2
6. Cakupan Program Perkesmas
7. Cakupan program UKS
8. Cakupan program Indra
9. Cakupan program usila
10. Cakupan Kesehatan olahraga
11. Cakupan kesehatan Kerja
B. Kebijakan-kebijakan
1. Apakah ada SK tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM
2. Apakah ada SK tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
3. Apakah ada SK kepala Puskesmas Tentang
indicator dan target pencapaian kinerja UKM
4. Apakah ada SK persyaratan kompetensi
penanggung jawab UKM Puskesmas
5. Apakah ada SK penetapan penanggung jawab
UKM
6. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi
7. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana Untuk menfasilitasi peran serta
masyarakat
8. Apakah ada SK Kepala Puskesmas Tentang
kajian ulang uraian tugas.
9. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
10. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
11. Apakah ada SK Kepala Puskesmas Tentang
Monitoring, pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
12. Apakah ada SK Evaluasi Kinerja UKM
13. Apakah ada SK hak dan kewajiban sasaran
14. Apakah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
15. Apakah ada SK kepala Puskesmas Tentang
peningkatan Kinerja
16. Apakah ada SK Kepala tentang
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto

INSTRUMEN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Puskesmas Rumbia
Mitra Kaji Banding : Puskesmas Tamalatea
Lingkup Kaji Banding : Kinerja UKP
Waktu Pelaksanaan : 26 Juli 2017

No Item instrument Fakta hasil kaji banding

A. Cakupan
1. Cakupan pelayanan pemeriksaan umum
2. Cakupan pelayanan UGD
3. Cakupan pelayanan Gigi dan Mulut
4. Cakupan pelayanan Apotik
5. Cakupan pelayanan laboratorium
6. Cakupan pelayanan RI
7. Cakupan Pelayanan KIA/KB
a. Cakupan K4
b. Cakupan Peserta KB Aktif
c. Ibu hamil dengan komplikasi yang ditangani

B. Pelayanan
1. Informasi petugas pelayanan
a. Apakah terdapat struktur organisasi
pelayanan
b. Apakah terdapat papan informasi petugas
c. Apakah terdapat papan informasi petugas
pelayanan ysng disertai foto dan identitas
petugas
2. Informasi alur pelayanan
a. Apakah terdapat bagan alur pelayanan
3. Struktur organisasi
a. Apakah terdapat struktur organisasi
4. Informasi tarif tindakan
a. Apakah terdapat informasi tarif tindakan, jika
ada berupa?
5. Pendaftaran
a. Apakah terdapat alur pendaftaran
b. Apakah terdapat nomor antrian pendaftaran
c. Apakah terdapat informasi pengambilan
nomor antrian
6. Pelayanan
Apakah tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
C. Kebijakan-kebijakan
1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)
2. Apakah ada SK Kepala Puskesmas tentang
penggunaan dan pemberian obat dan/cairan
intravena
3. Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
4. Apakah ada SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto

5. Apakah ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anastesi

local yang dapat dilakukan di Puskesmas
6. Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anastesi
7. Apakah ada SK tentang penetapan penanggung
jawab dalam pemulangan pasien
8. Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
Laboratorium, Brosur pelayanan Laboratorium
9. Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien yang
urgen (cito)
11. Apakah ada SK tentang jenis reajensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
12. Apakah ada SK Tentang jenis reagensia esensial
tidak tersedia (batas buffer stoc untuk melakukan
order)
13. Apakah ada SK tentang niali yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
14. Apakah ada SK tentang pengendalian mutu
laboratorium
15. Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
16. Apakah ada SK penanggung jawab pelayanan obat
17. Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
18. Apakah ada SK tentang Penanganan obat
kadaluarsa/rusak
19. Apakah ada SK penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan
20. Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-obat
emergensi di unit kerja, daftar obat emergensi di unit
pelayanan.
21. Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan.
22. Apakah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminology yang digunakan.
23. Apakah ada SK dan SOPtentang akses terhadap
rekam medis
24. Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi
25. Apakah ada SK Pelayanan rekam medis memuat
tentang system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
26. Apakah ada SK pelayanan Rekam Medis memuat
kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis.
27. Apakah ada SK tentang isi rekam medis
28. Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik puskesmas
29. Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat yang
bersih dan kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya.
30. Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis
31. Apakah ada SK tentang pemberian kewenangan jika
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto

persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus

pada petugas.
Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis
32. dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
33. Apakah ada SK tentang indicator mutu layanan
klinis
34. Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien.
35. Apakah ada SK peningkatan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim.
36. Apakah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas,
program kerja tim.
37. Apakah ada SK dan SOP penyampaian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto

INSTRUMEN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Puskesmas Rumbia
Mitra Kaji Banding : Puskesmas Tamalatea
Lingkup Kaji Banding : Pedoman eksternal yang digunakan
Waktu Pelaksanaan : 26 Juli 2017

No Item instrument Fakta hasil kaji banding

1. Pedoman mini lokakarya Puskesmas

(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)

2. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

3. Lampiran permenkes 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas
4. Pedoman tentang standard an kompetensi
tenaga kesehatan
5. Pedoman pengelolaan keuangan program dari
dinas kesehatan kabupaten/kota
6. Peraturan tentang pengelolaan barang dan
bahan berbahaya
7. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
tentang indicator mutu dan kinerja puskesmas,
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tentang SPM
8. Pedoman (manual) mutu

9. Pedoman pelayanan klinis Puskesmas

10. Pedoman pendidikan pasien

11. Pedoman pelayanan Laboratorium

12. Pedoman pelayanan obat

13. Pedoman pelayanan rekam medis

14. Pedoman kerja untuk tiap pelayanan /UKM

dan UKP Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
PUSKESMAS RUMBIA
Rumbia Desa Rumbia Kec. Rumbia Kab. Jeneponto

INSTRUMEN KAJI BANDING

Nama Puskesmas : Puskesmas Rumbia
Mitra Kaji Banding : Puskesmas Tamalatea
Lingkup Kaji Banding : Kerangka Acuan yang dipersyaratkan
Waktu Pelaksanaan : 26 Juli 2017

No Item instrument Fakta hasil kaji banding

1. Kerangka acuan identifikasi kebutuhan masyarakat

akan upaya/pelayanan Puskesmas

2. Kerangka acuan umpan balik masyarakat

3. Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas

4. Kerangka Acuan Penilaian kinerja penanggung

jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas
5. Kerangka acuan kegiatan orientasi karyawan

6. Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja

pimpinan
7. Kerangka acuan kaji banding

8. Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat

9. Kerangka acuan peran lintas program dan lintas

sector dalam program/upaya puskesmas
10 Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat
. (triase)
11 Kerangka acuan program keselamatan laboratorium
.

12 Kerangka acuan program keselamatan pasien

.

13 Kerangka acuan tiap program/UKM

.

Mengetahui
KepalaPuskesmas Rumbia

M.S. ALJAZAR, SKM, M. Kes

Nip. 19660311 198903 1012