DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

PUSKESMAS ANGGI
Jalan. Drs. Dominggus Mandacan, Distrik Anggi, Kab. Pegunungan Arfak – Provinsi Papua Barat

INSTRUMEN KAJI BANDING

Kondisi di
Kondisi di Rencana Tindak
No. Variable/ Daftar Pertanyaan Puskesmas Analisis Tindak lanjut
Puskesmas Anggi Lanjut
Tampaksiring 2
POKJA ADMEN
BAB I
1 Apakah setiap survey yang dilakukan
hasilnya sudah dapat diterapkan?
Apakah ada masalah?
Bagaimana mengatasinya?

2 Apakah RUK PKM disusun

berdasarkan SPM Kabupaten?
SPM yang mana yang digunakan di
Puskesmas Tampaksiring 2?

3 Apakah ada kendala dalam

peningkatan mutu pelayanan sesuai
dengan keinginan/ kebutuhan
masyarakat? Bagaimana solusinya?
4 Bagaimana tindak lanjut/ mekanisme
kerja Puskesmas Tampaksiring 2
untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring?
5 Bagaimana bentuk koordinasi dan
integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Tampaksiring 2?

BAB II
1 Siapakah yang bertanggung jawab
dalam pelaksanaan pemeliharaan
prasarana di Puskesmas
Tampaksiring 2?
Contoh jadwal pemeliharaan
prasarana seperti apa?
2 Siapakah yang membuat uraian tugas
di Puskesmas Tampaksiring 2?
3 Bukti pelaksanaan evaluasi uraian
tugas Kepala Puskesmas minta dari
Dinas Kesehatan atau bagaimana?

4 Bagaimana contoh bukti evaluasi

struktur organisasi Puskesmas?

5 Bagaimana Proses orientasi

karyawan baru di Puskesmas
Tampaksiring 2?

6 Bagaimana penilaian akuntabilitas

penanggung jawab program dan
penaggung jawab pelayanan di
Puskesmas Tampaksiring 2?

7 Bagaimana program pembinaan

jaringan di Puskesmas Tampaksiring
2?
8 Barang apa saja yang di kalibrasi?
Bagaimana prosedur untuk
mengkalibrasi alat-alat tersebut?

BAB III
1 Bagaimana Rencana Tahunan
Perbaikan Mutu dan Kinerja
Puskesmas?

2 Bagaimana peran seluruh karyawan

di Puskesmas Tampaksiring 2 dalam
peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas?

3 Untuk tahun ini sudah berapa kali

audit internal yang telah
dilaksanakan di Puskesmas
Tampaksiring 2?
4 Bagian mana saja yang telah di
audit?

5 Apakah semuanya melaksanakan

perbaikan yang di rekomendasikan
oleh auditor?

6 Apakah pernah ada rekomendasi

auditor yang tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas
Tampaksiring 2 sehingga harus di
rujuk ke Dinas Kesehatan?
Bagaimana hasilnya?
7 Apa saja yang dilakukan Puskesmas
Tampaksiring 2 untuk mendapatkan
asupan pengguna tentang kinerja
Puskesmas?

8 Bagaimana indicator mutu yang

digunakan di Puskesmas
Tampaksiring 2?
9 Apakah ada SK dari Kepala Dinas
Kesehatan tentang indicator mutu
dan kinerja Puskesmas?

10 Apakah ada SK dari kepala dinas

tentang SPM Kabupaten?

POKJA UKM
BAB IV
1 Dokumen apa saja yang dipersiapkan
untuk mendukung instrument
kebutuhan masyarakat?

2 Bagaimana cara menganalisis

kebutuhan masyarakat untuk
menjadi prioritas masalah?
3 Dokumen apa saja yang dibutuhkan
untuk menunjang identifikasi dan
analisis umpan balik?

4 Tindak lanjut dan evaluasi perbaikan

program UKM dilakukan berapa kali
dalam 1 tahun dan dokumen apa saja
yang dibutuhkan?

5 Bagaimana cara mengidentifikasi

masalah dalam melaksanakan
kegiatan UKM yang mengacu pada
peluang perbaikan inovatif?

6 Bagaimana cara mengidentifikasi

peluang inovatif melalui proses
PDCA?

7 Bagaimana cara mensosialisasikan

kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
kepala puskesmas?
8 Bagaimana tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi
dilakukan berapa bulan sekali dan
dalam kegiatan apa?

9 Bagaimana cara mengevaluasi

kegiatan UKM terhadap akses
masyarakat atau sasaran?

10 Bagaimana cara memonitoring

pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
dan dilakukan setiap berapa bulan?

11 Bagaimana cara mengidentifikasi

masalah dan hambatan kegiatan
UKM?

12 Bagaimana cara penanggung jawab

UKM menampung keluhan dari
masyarakat dan bagaimana cara
menganalisisnya?
13 Dokumen apa saja yang menunjang
pengumpulan data berdasarkan
indicator yang ditetapkan?

14 Bagaimana cara menganalisis

pencapaian indicator kegiatan
UKM?

15 Apakah ada pertemuan pembahasan

konsultatif dengan masyarakat
maupun individu?

16 Apakah ada akses informasi yang

jelas tentang kegiatan-kegiatan,
tujuan, tahapan, dan jadwal
pelaksanaan kegiatan?

BAB V
1 Apakah penanggung jawab UKM
dan pelaksana yang baru di
Puskesmas Tampaksiring 2
melaksanakan orientasi? Bagaimana
prosedurnya?

2 Apakah di Puskesmas Tampaksiring

2 terdapat tata nilai UKM?
Bagaimana cara
membudayakannya?

3 Bagaimana bentuk pelaksanaan

pembinaan penanggung jawab UKM
kepada pelaksana kegiatan di
Puskesmas Tampaksiring 2?

4 Apakah linsek ikut berperan aktif

dalam pelaksanaan kegiatan UKM di
Puskesmas Tampaksiring 2? Jika ya
bagaimana kiat-kiat agar linsek dapat
berperan aktif?

5 Bagaimana melakukan analisis

resiko? Apakah ada metode tertentu
yang dilakukan?
6 Siapa yang membuat uraian tugas
penanggung jawab UKM dan
pelaksana kegiatan?

7 Bagaimana proses pengkajian ulang

terhadap uraian tugas tersebut?

8 Apakah setiap pelaksanaan kegiatan

UKM dilakukan monitoring atau
setiap berapa bulan sekali?

9 Adakah aturan internal, tata nilai

yang dijadikan acuan dalam
melaksanakan kegiatan UKM?

BAB VI
1 Apakah penanggung jawab UKM
membuat rencana perbaikan kinerja?
Bagaimana contohnya?

2 Apakah ada inovasi program

kegiatan UKM? Bagaimana
contohnya?

3 Kapan saja waktu dilaksanakan

monitoring dan penilaian kinerja
UKM?

4 Dalam perencanaan perbaikan

kinerja apakah melibatkan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/ atau sasaran? Jika
ya apa saja yang dilakukan?

POKJA UKP
BAB VII
1 Apakah sop tindakan medis das
askep dibuat semuanya? Atau hanya
10 besar di diagnosa.

2 Apakah semua layanan di UKP

dibuat KAK dan pedoman?

3 Apakah dengan SK pendelegasian

wewenang seorang bidan/perawat
bias menandatangani RM?

4 Apakah ada dokumen pedoman

pelayanan yang diinternalkan dari
dokumen eksternal yang ada? Mohon
diberi contohnya

5 Bagaimana cara pelaksanaan survey

kepuasan pelanggan di PKM anda?
BAB VIII
1 Bagaimana cara penanganan
specimen beresiko tinggi di PKM
Tampaksiring 2?

2 Bagaimana cara penanganan BAB

dan pembuangan pembungan limbah
di PKM anda?

3 Bukti yang digunakan untuk

kalibrasi/validasi pada peralatan
medis anda? (misalnya stik HIV,
malaria dan lain-lain)

4 Bagaimana cara melaksanakan

dokumentasi mekanisme bukan
specimen dari pasien bila
pemeriksaan labolatorium tidak
dapat dilakukan di PKM?
5 Apa saja sarana dan prasarana terkait
BAB VIII?

6 Bagaimana cara pengadaan obat

yang termasuk dalam daftar obat
emergensi, supaya obat tersebut tetap
tersedia di unit emergensi/gawat
darurat Puskesmas Tampaksiring 2?

7 Di Puskesmas Tampaksiring 2 sudah

berapa kali melaksanakan evaluasi
dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium juga evaluasi
dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan terhadap formularium?
Dalam satu tahun biasanya
dijadwalkan berapa kali? dan
masalah apa yang pernah sudah
didapat dan bagaimana tindak
lanjutnya?
8 Bagaimana tahapan/langkah-langkah
penanganan obat yang sudah
kadaluwarsa? Pada saat pemusnahan,
siapa yang melakukan dan apakah
dibuat berita acara pemusnahannya?
dan pemusnahannnya dilakukan per
berapa bulan?
BAB IX
1 Apa saja indicator dan standar mutu
klinis di Puskesmas Tampaksiring 2?

2 Dalam satu tahun dilakukan

penilaian mutu klinis brapa kali?

3 Bagaimana cara mengidentifikasi

dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC dan KNC di Puskesmas
Tampaksiring 2?

4 Apakah sudah pernah melaksanakan

FMEA? Bagaimana prosedurnya?

5 Apa saja indicator klinis dan

indicator pemberi layananan klinis di
Puskesmas Tampaksiring 2?
6 Bagaimana cara menetapkan
pelayanan prioritas di Puskesmas
Tampaksiring 2?

7 Sejauh mana tugas dan tanggung

jawab tim keselamatan pasien?

8 Di Puskesmas Tampaksiring 2
memasukkan data obat ke LPLPO
menggunakan perhitungan BUFER
STOCK atau memasukkan data ke
LPLPO dengan cara biasa? jika
mengunakan perhitungan BUFER
STOCK, LPLPO permintaannya
dibuat per berapa bulan?
9 Di PKM anda bagaimanakah
pengolahan obat psikotropika dan
narkotika? Adakah penulisan khusus
dari resep (spidol bulpen yang
digunakan warnanya berbeda)
mohon dijelaskan.
10 Apakah pengambilan sampel vena,
urin, suptum dan dara kapiler perlu
inform concent?