PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR
Jl.Raya Bandar Telp. (0357) 3230305 Hp : 081331939978
Kode Pos : 63583
Email : upt.puskesmas.bandar@gmail.com

INSTRUMEN KAJI BANDING

PUSKESMAS BANDAR KE PUSKESMAS DONOROJO
TAHUN 2023

NO ITEM INSTRUMEN KONDISI PUSKESMAS DONOROJO

A Manjemen Administrasi
Bagaimanakah sistem
manajemen administrasi
1
kelengkapan dokumen di
puskesmas

Apakah dalam setiap

2 kegiatan apel pagi harus ada
dokumennya?

Apakah kerangka acuan

kegiatan login dibuat setiap
3
bulan ataukah cukup satu
kali aja buat 1 tahun?
Apakah dalam  penilaian
capaian kinerja dilakukan
4 pada setiap bulan atau di
akhir tahun?

Apakah Pokja MFK dan K3

5
jalan sendiri-sendiri?

Bagaimana cara pelabelan

6 dan penempatan atau
penyimpanan B3
 Cara  penyusunan HVA
7 seperti apa?

Kapan ICRA (Infection

8 Control Risk Assassement)
dibikin?
Program Diklat apa saja yang
9
jadi prioritas MMK?
B Pokja, UKP
Bagaimana tempat
1 pelayanan di Kia dipisah atau
jadi satu?
Cara dan tempat sterilisasi
2
alat?
IGD/ Apakah ada APD VK
3
khusus?
 Penyimpanan dokumen SOP
4 pedoman SK apa ada
tempatnya?
Penyimpanan CM rawat inap
5
seperti apa?
Apakah ada tenaga
administrasi khusus untuk
6
mendaftarkan pasien IGD
untuk sore dan malam?
Apakah ada antrian  khusus
7 lansia, disabilitas dan ibu
hamil?
Bagaimana alur pelayanan
8 antrian khusus lansia,
disabilitas dan ibu hamil?
 Berapa yang jaga di RPU
9 (Ruang Pemeriksaan
Umum)?
c  Pokja Umum
Apakah terdapat RUK dan
1
RPK Puskesmas
2 Apakah ada pedoman UKM
Apakah ada penilaian kinerja
3 Puskesmas setiap bulan

Apakah ada SK Kepala

4 Puskesmas tentang indikator
dan target pencapaian
5 Kapankah penilaiam kinerja
UKM dilaksanakan
Apakah ada kegiatan
perbaikan kinerja UKM? bila
6
ada kapan dilaksanakan

Apakah melakukan kancing

7 banding dengan Puskesmas
lain riil tentang kinerja UKM
Apakah Puskesmas
8 melakukan SMD dan MMD

Apakah tersedia kotak saran

9 di puskesmas?

D  Terkait PMK
Apakah ada SK Kepala
Puskesmas tentang tim mutu
atau petugas diberi tanggung
jawab untuk peningkatan
mutu keselamatan pasien,
1 manajemen risiko dan TPI
yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi
dengan uraian tugas masing-
masing?

2 Apakah dilakukan
pengawasan Pengendalian,
 penilaian, tindak lanjut  dan
upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program
E Terkait Manjemen Resiko
Apakah ada sop
1 penyelenggaraan
pelayanan?
Bagaimana
menyelenggarakan
2 manajemen risiko di
Puskesmas Donorojo ? 

Bagaimana cara membuat

FMEA (Failure Mode And
3
Effec Analysis) ?

Terkait Keselamatan
F
Pasien
Apakah ada penyusunan
daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan
1
penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan yang ada?

Apakah dilakukan pelaporan

jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim
Keselamatan pasien yang
2
disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden
?

G Terkait PPN
Untuk SK indikator mengacu
1
pada apa?
Apakah sudah ada SK , SOP
2 ,Pedoman dan KAK semua
elemen penilaian di PPN ?
Untuk program penyakit tidak
3 menular apa saja yang
masuk ke dalam indikator?
Untuk alur permintaan obat
4
TB seperti apa?
Bagaimana cara menambah
capaian program penyakit
5
tidak menular?
Kepala UPT Puskesmas Bandar
Kabupaten Pacitan

dr. AGUNG NUGROHO PP

NIP.19700825 200903 1 001