PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp/WA 085236091548
Email: pkmkasembon@gmail.com
KASEMBON 65393

PERJANJIAN KERJASAMA / MOU

UPT Puskesmas Kasembon

Nomor: 445/ /35.07.103.101/2022
dengan
Kecamatan Kasembon
Nomor: 445/ /35.07.28/2022

TENTANG
PROGRAM INOVASI UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
MUKA BU TISA MANIS
(TEMUKAN KAWAL BUMIL RESIKO TINGGI, MENUJU PERSALINAN AMAN IBU
DAN BAYI SEHAT)

Pada hari Senin tanggal 3 bulan Januari tahun 2022, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1 Nama : dr. Elly Hamidah Seputri
2 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kasembon
3 Lembaga : UPT Puskesmas Kasembon
4 Alamat : Jl. Raya Kasembon No. 21
Dusun Sanggarahan Desa Kasembon
Kecamatan Kasembon Kabupaten Malang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1 Nama : Drs. Kasiyanto, M.M Berdasarkan

2 Jabatan : Camat Kasembon hal-hal
3 Lembaga : Kecamatan Kasembon tersebut di
4 Alamat : Jl. Raya Kasembon No. 21 atas, PIHAK
Dusun Sanggarahan Desa Kasembon PERTAMA
Kecamatan Kasembon Kabupaten Malang dan PIHAK
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA KEDUA
sepakat
untuk
mengikatkan diri dalam perjanjian kerjasama tentang Program Inovasi Upaya
Kesehatan Ibu dan Anak MUKA BU TISA MANIS (Temukan Kawal Bumil Resiko
Tinggi, Menuju Persalinan Aman Ibu dan Bayi Sehat) yang diatur dalam ketentuan
sebagai berikut :
 Pasal 1
Ketentuan Umum

Dalam Perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan Kemitraan UPT Puskesmas
Kasembon dengan Kecamatan Kasembon adalah dalam kerjasama Program
Inovasi Upaya Kesehatan Ibu dan Anak MUKA BU TISA MANIS (Temukan
Kawal Bumil Resiko Tinggi, Menuju Persalinan Aman Ibu dan Bayi Sehat)
untuk masyarakat yang Sehat dan Mandiri di wilayah Kecamatan Kasembon.

Pasal 2
Tujuan

Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kelembagaan

antara dua belah pihak untuk dapat saling menunjang dalam Program Inovasi Upaya
Kesehatan Ibu dan Anak MUKA BU TISA MANIS (Temukan Kawal Bumil Resiko
Tinggi, Menuju Persalinan Aman Ibu dan Bayi Sehat di Kecamatan Kasembon
Kabupaten Malang

Pasal 3
Ruang Lingkup

1. Sesuai kewenangan, tugas dan fungsi masing-masing, kedua belah pihak

sepakat bekerjasama dalam Program Inovasi Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
MUKA BU TISA MANIS (Temukan Kawal Bumil Resiko Tinggi, Menuju
Persalinan Aman Ibu dan Bayi Sehat di Kecamatan Kasembon Kabupaten
Malang.
2. Yang dimaksud dengan pengembangan Program Inovasi Upaya Kesehatan Ibu
dan Anak MUKA BU TISA MANIS (Temukan Kawal Bumil Resiko Tinggi,
Menuju Persalinan Aman Ibu dan Bayi Sehat dalam pasal 3 ayat 1 meliputi
kegiatan sebagaimana dibawah ini:
a. Penempelan stiker P4K oleh kader.
b. Kunjungan bidan desa dan kader untuk melaksanakan pemantauan
kehamilan.
c. Pelaksanaan kelas ibu hamil dimasing-masing desa.
d. Pendampingan oleh kader pada ibu hamil yang akan melakukan
pemriksaan kehamilan ke posyandu/ponkesdes/puskesmas.
e. Pelaksanaan ANC Terpadu oleh tim ANC Puskesmas dan kader.
f. Pendampingan oleh kader saat ibu bersalin.
g. Pendampingan oleh kader saat ibu hamil control ke rumah sakit.
3. Untuk menunjang pengembangannya, pihak pertama juga akan melakukan
pendampingan untuk mengembangkan kapasitas kader posyandu di
Kecamatan Kasembon.

Pasal 4
Pelaksanaan

1. Pelaksanaan perjanjian kerjasama diatur lebih lanjut secara rinci oleh kedua
belah pihak sesuai dengan jenis kegiatan yang tercantum pada pasal 3 ayat
(2).
 2. Dalam pelaksanaan kerjasama ini dilakukan evaluasi setiap tahun dan
evaluasi akhir yang menyeluruh secara sistematik dan berkesinambungan.
Pasal 5
Pembiayaan

1. Biaya pelaksanaan kerjasama ini dibebankan kepada pihak PERTAMA

sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
2. Biaya pelaksanaan kegiatan kerjasama ini dapat bersumber dari pihak lain
yang tidak mengikat sepanjang tidak melanggar ketentuan undang-undang
yang berlaku.

Pasal 6
Jangka Waktu

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka dua (3) tahun sejak
ditandatanganinya perjanjian ini oleh kedua belah pihak, dan dapat
diperpanjang, diubah atau dibatalkan setiap waktu atas persetujuan kedua belah
pihak secara tertulis.

Pasal 7
Lain-Lain

1. Keterikatan kedua belah pihak dalam perjanjian kerjasarna ini disesuaikan

dengan kemampuan masing-masing pihak dan tetap menjaga serta mengacu
pada peraturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Pasal 8
Penutup

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap dua (2). Masing-masing sama
bunyinya di atas kertas bermaterai 10.000 serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani dan dibubuhi cap oleh masing-masing pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CAMAT KASEMBON KEPALA UPT PUSKESMAS KASEMBON

Drs. KASIYANTO, M.M dr. ELLY HAMIDAH SEPUTRI

Pembina Tk. I Penata Tk.I
NIP. 196611141992021003 NIP. 198006152010012022