NASKAH KERJASAMA

ANTARA
DESA GEMBONGAN
KECAMATAN BABAKAN
DENGAN
UPTD PUSKESMAS GEMBONGAN
KABUPATEN CIREBON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drg. Wiwin Widianingsih
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gembongan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gembongan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Gembongan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
Jabatan : Kepala Desa Gembongan
Unit Kerja : Desa Gembongan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Desa Gembongan Kabupaten
Cirebon, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak

sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang
diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak
Kedua.
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 2

1. Pelayanan kesehatan rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab pihak
Pertama adalah sebagai berikut:
1. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan kepada masyarakat yang sakit di
Puskesmas dan Pustu di wilayah UPTD Puskesmas Gembongan sesuai
dengan Perda yang berlaku.
2. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi, dan
balita di Puskesmas, Posyandu, dan Pustu di wilayah UPTD Puskesmas
Gembongan sesuai dengan Perda yang berlaku.
3. Memberikan penyuluhan secara berkala mengenai PHBS, Gizi, DBD,
Hepatitis, Kesehatan jiwa, dan penyuluhan Katarak sesuai dengan program
dan atau sesuai permintaan pihak pertama.
4. Kunjungan rumah ISPA, kunjungan rumah diare, kunjungan Rumah
Kesehatan jiwa, dan kunjungan rumah kusta serta frambusia.
5. Melakukan screening katarak, screening TB, dan mobile VCT
6. Melakukan SMD dan MMD.
7. Melakukan kegiatan PTM secara berkala.
8. Melakukan pengawasan sanitasi lingkungan desa pada semua tatanan.
9. Melaksanakan survailence kasus sesuai dengan kejadian yang ada di Desa.
2. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

1. Melaksanakan kegiatan Posyandu dan Posbindu.

2. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan masyarakat dan
melakukan dokumentasi kegiatan.
3. Berperan serta pada pelaksanaan Posyandu seperti berikut:
a) Menyediakan tempat dan sarana untuk kegiatan Posyandu.
b) Melakukan pembinaan terhadap Posyandu yang ada di desa
c) Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan Kesehatan.
4. Menggerakkan masyarakat dalam perilaku hidup bersih dan sehat.
 5. Memantau dan mengamati kondisi khusus masyarakat yang memerlukan
intervensi seperti berikut:
a) Gizi buruk
b) Gangguan jiwa
c) Catin
d) Kematian
e) DBD
f) GHPR

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dilakukan di Puskesmas, Pustu, Posyandu, atau sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Masyarakat sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

 Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut

dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Ditetapkan Di: Babakan

Pada Tanggal:

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa Gembongan Kepala UPTD Puskesmas Gembongan

Drg. Wiwin Widianingsih

NIP: 19791026202201 2 001