HASIL PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS SUSUKANLEBAK KABUPATEN CIREBON

TAHUN 2021

A.1 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM ESSENSIAL CAKUPAN KINERJA

1. KIA dan KB 52.63
2. GIZI 69.83
3. PROMKES 49.25
4. KESEHATAN LINGKUNGAN #DIV/0!
5. PENYAKIT MENULAR 50.23
6. PENYAKIT TIDAK MENULAR 56.34
7. SURVEILANS DAN IMUNISASI 56.32
JUMLAH 56.32
TOTAL UKM ESSENSIAL #DIV/0!

A.2 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN CAKUPAN KINERJA

1. Kesehatan Tradisional 50.00
2. Kesehatan Olahraga 95.00
3. Kesehatan Kerja -
4. Kesehatan Lansia 41.99
5. Upaya Kesehatan Sekolah -
6. Kesehatan Gigi -
JUMLAH -
TOTAL UKM PENGEMBANGAN 38.82

A.3 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKP CAKUPAN KINERJA

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN 39.3422479
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien -
3. Rawat jalan gigi mulut -
4. Ruang Tindakan 4.37

JUMLAH 10.93
TOTAL UKP 10.93

A.4 CAKUPAN LAYANAN WAJIB CAKUPAN KINERJA

1 PELAYANAN PERKESMAS 17.71
2 PELAYANAN KEFARMASIAN 86.72
3 PELAYANAN LABORATORIUM -

A.4 MANAJEMEN CAKUPAN KINERJA

1 Manajemen Umum Puskesmas 0
2 Manajemen Sumber Daya 0
3 Manajemen keuangan dan BMN/BMD 0
4 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0
5 Manajemen Data dan informasi 0
6 Manajemen Program ( perprogram ) 0
7 Manajemen Mutu 0
TOTAL 0
 GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM ESSENSIAL GRAFIK CA

KIA dan KB
SURVEILANS DAN IMUNISASI 100 GIZI
50
0
PENYAKIT TIDAK MENULAR PROMKES

PENYAKIT MENULAR KESEHATAN LINGKUNGAN

Upaya

GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKP

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN

100
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
0

4. Ruang Tindakan 3. Rawat jalan gigi mulut

PELAYA

GRAFIK MANAJEMEN

Manajemen Umum Puskesmas

Manajemen Mutu 10 Manajemen Sumber Daya
5
0
Manajemen Program ( perprogram ) Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Manajemen Data dan informasi Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

 5
0
Manajemen Program ( perprogram ) Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Manajemen Data dan informasi Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN

Kesehatan Tradisional
100
Kesehatan Gigi Kesehatan Olahraga
50
0

Upaya Kesehatan Sekolah Kesehatan Kerja

Kesehatan Lansia

GRAFIK CAKUPAN LAYANAN WAJIB

PELAYANAN PERKESMAS
100
50
0

PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN KEFARMASIAN

C. Hasil/ Total Kinerja Kegiatan di UPTD Puskesmas Gembongan

Data hasil pencapaian kinerja puskesmas meliputi : pelayanan kesehatan dan manajemen

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 91%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

UKM ESENSIAL #DIV/0! 69 #DIV/0! 77
UKM PENGEMBANGAN 38.82 18 698.69 20
UKP 10.93 4 43.72 4
PELAYANAN PERKESMAS 17.71 6 106.25
PELAYANAN KEFARMASIAN 86.72 2 173.44
PELAYANAN LABORATORIUM 0.00 1 0.00

Cakupan Pelayanan #DIV/0! #DIV/0!

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

MANAJEMEN NILAI HASIL CONVERSI 100

Manajemen 0.00 Kelompok III (kurang)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

10
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 atas

MANAJEMEN 0.00 0.00 5.40

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN #DIV/0!
MANAJEMEN 0.00

HASIL AKHIR PKP : #DIV/0! #DIV/0!

 KESEHATAN IBU TARGET CAKUPAN

Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1) 100.00 56.63

Cakupan Pelayanan ibu Hamil (Cakupan K4 ) 100.00 50.89
Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (Cakupan Pn) 100.00 49.50
Cakupan Pertolongan Persalinan sesuai standar di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Cakupan Pf) 100.00 49.50

Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (cakupan KF3) 95.00 50.30
Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh masyarakat 100.00 49.50
Cakupan Peserta KB Aktif 75.00 74.54
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100.00 51.49

KESEHATAN ANAK TARGET CAKUPAN

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1) 100.00 49.90
Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap) 100.00 48.70
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100.00 49.33
Cakupan Kunjungan Bayi 95.00 53.09
Cakupan Kunjungan Balita 100.00 50.78

GRAFIK CAKUPAN KESEHATAN ANAK

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1)

100.00
100.00
Cakupan Kunjungan Balita 100.00 100.00 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)
50.00

95.00 100.00

Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani

TARGET
CAKUPAN
 GRAFIK CAKUPAN KESEHATAN IBU

Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1)

100.00
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani100.00 100.00
100.00Cakupan Pelayanan ibu Hamil (Cakupan K4 )
50.00
75.00 100.00
Cakupan Peserta KB Aktif - Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (Cakupan Pn)
100.00 100.00
95.00
Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh masyarakat Cakupan Pertolongan Persalinan sesuai standar di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Cakupan Pf)
Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (cakupan KF3)

TARGET
CAKUPAN
anan Kesehatan (Cakupan Pf)
 CAKUPAN UPAYA GIZI TARGET CAKUPAN

98.00 78.32
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 50.00 98.40
Persentase Bayi <6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 50.00 63.54
Persentase Bayi umur 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50.00 50.69
Persentase Balita yang Ditimbang berat badannya (D/S) 80.00 75.72
Persentase Balita di timbang yang Naik berat badannya (N/D) 76.00 49.23
Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 80.00 97.36
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitaim A 90.00 98.46
Persentase Remaja putri mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) 30.00 96.09
95.00 100.00
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 98.00 100.00
Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100.00 -
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 90.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA GIZI

Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 98.00 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
90.00 100.00
Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan100.00 Persentase Bayi <6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
50.00
50.00
50.00
Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 98.00 50.00 Persentase Bayi umur 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
95.00 30.00 - 80.00
76.00
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan 90.0080.00 Persentase Balita yang Ditimbang berat badannya (D/S)

Persentase Remaja putri mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) Persentase Balita di timbang yang Naik berat badannya (N/D)
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitaim A Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS

TARGET
CAKUPAN
 Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
kan ASI Eksklusif

ndapat ASI Eksklusif

berat badannya (D/S)

berat badannya (N/D)

S
 KESLING TARGET CAKUPAN

Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) 58.28 82.27
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 40.00 100.00

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih 85.00 86.14

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap pasar sehat 100.00 #DIV/0!

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TFU (tempat fasilitas
umum) 56.00 86.21
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TPP 66.34 85.71

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESLING

Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TPP 100 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
50
0

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TFU (tempat fasilitas umum) Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap pasar sehat

TARGET
CAKUPAN
M

ngan terhadap sarana air bersih

ET
PAN
 CAKUPAN UPAYA PROMKES TARGET CAKUPAN

Penyuluhan PHBS pada: 1. Keluarga 2. Sekolah 3. Tempat-tempat kali 0

Umum 4. Fasilitas Kesehatan
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan 100 50.00
jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 50 64.86
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 70 75.78
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 50 100.00
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di 40 7.41
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)

Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan 1kali 58.33

Lintas Sektor
Penggalangan Kemitraan 12 keg 58.33
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 50 37.04
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 85 80.00
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan Kelompok
Oleh Petugas di Masyarakat 100 59.26

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PROMKES

Penyuluhan PHBS pada: 1. Keluarga 2. Sekolah 3. Tempat-tempat Umum 4. Fasilitas Kesehatan

Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan Kelompok Oleh Petugas di Masyarakat Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
100
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
50
0
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Penggalangan Kemitraan Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)

TAR
GET
TAR
GET
 PENYAKIT MENULAR TARGET CAKUPAN

Cakupan Pengobatan semua kasus TB (case detection rate /CDR) yang 76.00 59.65
diobati
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 90.00 21.05
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100.00 58.22
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 86.00 87.72
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100.00 59.71
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100.00 50.00
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100.00 40.20
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) MB 100.00 100.00
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) PB 100.00 -
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 95.00 -
Cakupan Angka Bebas Jentik
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PENYAKIT MENULAR

Cakupan Pengobatan semua kasus TB (case detection rate /CDR) yang diobati
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
100.00
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
50.00
-
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) PB Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) MB Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

TARGET

CAKUPAN
 PENYAKIT TIDAK MENULAR TARGET CAKUPAN
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100.00 33.08
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM 100.00 100.00
Cakupan Penyakit Hipertensi 100.00 18.13
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100.00 62.07

Cakupan Pelayanan kesehatan dengan penderita Diabetes Melitus (DM) 100.00 68.40

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif

100.00
Cakupan Pelayanan kesehatan dengan penderita Diabetes Melitus (DM) 50.00 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
-

Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Penyakit Hipertensi

TARGET
CAKUPAN
CAKUPAN
 PELAYANAN IMUNISASI DASAR TARGET CAKUPAN
Cakupan BCG 95.00 52.50
Cakupan DPT HB H1b1 95.00 56.09
Cakupan DPT-HB-Hib3 95.00 56.29
Cakupan Polio 4 95.00 44.91
Cakupan Campak -Rubella (MR) 95.00 52.89
Cakupan BIAS DT 98.00 99.43
Cakupan BIAS Td 98.00 70.41
Cakupan BIAS MR 98.00 99.11
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 95.00 46.97
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 93.00 40.00
Cakupan campak lanjutan 55.00 15.35
Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan 55.00 15.11
Cakupan IDL 93.00 55.09

GRAFIK CAKUPAN UPAYA IMUNISASI

Cakupan BCG
Cakupan IDL Cakupan DPT HB H1b1
Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan 100.00Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan campak lanjutan 50.00 Cakupan Polio 4
-
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS Td

TARGET
CAKUPAN
 CAKUPAN

1
Hib3

k -Rubella (MR)

TARGET
CAKUPAN
 SURVEILANS TARGET CAKUPAN
Cakupan Kelengkapan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon 100.00 59.62
penyakit potensial KLB
Cakupan Ketepatan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit 90.00 100.00
potensial KLB
Cakupan kelengkapan surveilans terpadu penyakit 90.00 50.00
Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit 100.00 100.00
Cakupan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) 100.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA SURVEILANS

Cakupan Kelengkapan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit potensial KLB
100.00
Cakupan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) 50.00 Cakupan Ketepatan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit potensial KLB
-

Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit Cakupan kelengkapan surveilans terpadu penyakit

TARGET
CAKUPAN
spon penyakit potensial KLB
 Kesehatan Tradisional TARGET
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 13.00
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 80.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan 100.00
Taman Obat dan Keluarga (TOGA)

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESTRAD

Chart Title

Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional

100
50
0

Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin

TARGET
 Kesehatan Kerja TARGET CAKUPAN
1. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja 100.00 -
Puskesmas
2. Pendataan Perusahaan ( Industri ) 20.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN KERJA

100.001. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
- 50.00
-

2. Pendataan Perusahaan ( Industri )

CAKUPAN
TARGET
layah Kerja Puskesmas
 Kesehatan Olahraga TARGET CAKUPAN
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani 100.00 100.00
Prosentase pengukuran kebugaran anak sekolah 100.00 80.00
Orientasi tes kebugaran bagi guru olah raga 100.00 100.00
jumlah kelompok olah raga 100.00 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESORGA

Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani

100.00
50.00
jumlah kelompok olah raga - Prosentase pengukuran kebugaran anak sekolah

Orientasi tes kebugaran bagi guru olah raga

TARGET
CAKUPAN
 TARGET CAKUPAN
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100.00 55.93
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 37.00 55.93
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 37.00 40.10
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 50.00 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

55.93100.00
55.93
50.00
40.10
-
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100.00 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

CAKUPAN
TARGET
esuai standar

mendapat pelayanan
 Upaya Kesehatan Sekolah TARGET CAKUPAN

Cakupan Siswa SD/MI / sederajat ( Kls 1 ) yang di jaring 100.00 -

Cakupan Siswa SMP/MTS/ sederajat ( Kls 7) yang di jaring 100.00 -

Cakupan Anak Usia pendidikan dasar ( Kls 1-9 ) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

Cakupan Siswa SD/MI / sederajat ( Kls 1 ) yang di jaring

100.00
- 50.00
-

Cakupan Anak Usia pendidikan dasar ( Kls 1-9 ) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Cakupan Siswa SMP/MTS/ sederajat ( Kls 7) yang di jaring

CAKUPAN
TARGET
at ( Kls 1 ) yang di jaring

erajat ( Kls 7) yang di jaring

CAKUPAN
TARGET
 Kesehatan Gigi TARGET CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 80.00 -
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80.00 -
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80.00 -

100.00 -
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN GIGI

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat

100.00
- 50.00
-
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

CAKUPAN
TARGET
 PELAYANAN PERKESMAS TARGET CAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100.00 33.33
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 80.00 -
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100.00 8.33
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 100.00 50.00
4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi 100.00 33.33
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 100.00 16.67
mendapat askep keluarga .
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 80.00 -
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PERKESMAS

Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu

100.00
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
33.33
8.33 50.00
-
16.6750.00
33.33-
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus

Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .

CAKUPAN
TARGET
4 kali kunjungan rumah .
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6

A. Manajemen Umum Puskesmas

a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
Punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun

a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun

a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes
Kab/Kota

JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya

b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik) • Nomor,
Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan

b.2 Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas dan dokumen elektronik
(semua item dibuktikan dengan arsip):
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
•Fc SK Kenaikan Pangkat • Fc Akte Anak • Fc Surat Nikah • Fc Akte Cerai Bila ada • Fc Surat Keterangan / Kematian
bila ada • Fc Surat tugas Honor (non PNS)

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetensAda , 3 item (sesuai kompetensi)
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di
tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;

· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional)
dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;

· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas

· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan tepat memenuhi 4 aspek tersebut dan
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara :
tepat waktu waktu tepat waktu
· penilaian DP3, dibuktikan dengan rekap hasil penilaian DP3 & SKP
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Tidak ada memiliki i 1 aspek tersebut dan memiliki 2 aspek tersebut dan lengkap memiliki 3 aspek tersebut dan
lengap lengkap
Puskesmas memiliki penjagaan : Pensiun , KGB, Kenaikan pangkat

b.8 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
update aplikasi aplikasi

b.9 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
b.10 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting

b.11 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :

· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;

,-Rencana Diklat 5 tahunan

b.12 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
fungsional :
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;

·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.

b.13 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
puskesmas

b.14 Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 =
Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.15 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada

b.16 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

JUMLAH

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian Tidak ada ada lengkap
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan .
Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak
daerah) tidak ada oleh KPA dilampiri print out rekening langkap
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
Melaksanakan setiap 6 bulan sekaliMelaksanakan setiap triwulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap serta
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas Kesehatan melaporkan ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP, SK KEP BPJS < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset, Stock opname bulanan tidak ada Ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin

C: Bidang Tanah dan bangunan

D: Jalan irigasi dan jaringan

 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) bulanan, semesteran, Tahunan tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan → Bulanan, Semesteran, Tahunan

JUMLAH

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
d.1
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan informasi Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan ada tetapi hanya berjalan sebagian jawab, koordinator dan Anggota
informasi

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana lima
perencanaan peningkatan SDM tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola
data dan informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan terdokumnetasikan
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap
waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam bentuk Desiminasi data dan informasi
didesiminasikan manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan

JUMLAH

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5 th,POA
perumusan masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK program 1 th, RUK, RPK, analisis situasi,
identifikasi masalah, perumusan
masalah , prioritas masalah,
mencari akar penyebab masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap
perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga
f.5
Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6

6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat

JUMLAH

G. Manajemen Mutu

Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak
ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas, ada
penggalangan komitmen.
Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
disosialisasikan, ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas,
dipahami, ada penggalangan
komitmen.

g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis tanggung jawab
dan jalur koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab,
ada kejelasan garis tanggung jawab
dan jalur koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman mutu, ditetapkan
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada oleh kepala puskesmas disertai
bukti kegiatan penyusunan pedoman bukti kegiatan penyusunan
mutu pedoman mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
implementasi
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti proses
penyusunan, sudah diimplementasikan,
tidak disertai bukti implementasi.
Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, disertai bukti
implementasi.

INDIKATOR PROSES
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap.

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian
tidak lengkap lengkap.

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-
masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
> 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
<70% 70-79% > 80%
g.9 Persentase Balita Underweight
> 17 % 11-17 % 5-10 % <5%
g.10 Persentase Balita Stunting
> 28 % 17-28 % 6-16 % <6%
g.11 Persentase Wasting
> 9,5 % 7-9 % 3-6 % <3%
g.12 Persentase Ibu Hamil Anemia
> 28 % 17-28 % 6-16 % <6%
g.13 Persentase bayi dengan BBLR
>8% 6-8 % 2-5 % <2%
g.14 Persentase Balita Ditimbang yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T/D)
>4% 3-4 % 1-2 % <1%
g.15 Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Tidak ada kegiatan KIP/K 1-2,9 % 3-4,9 % >5%
Penyuluhan Kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung puskesmas
g.16 Tidak ada data <40% 40-79 % 80-100%
g.17 Error rate pemeriksaan BTA >5% 1-4,9% <1%
g.18 Positife rate ≥ 10% 5-9,9 % 1-4,9% 0
g.19 Angka Penemuan Kasus Baru / CDR ( Case Detection Rate ) ≥5 3-4 % 1-2 % 0
g.20 Angka Prevalensi / PR ( Prevalensi Rate ) >1 1 0
g.21 Proporsi Cacat Tingkat 2 >5% 3-4,9 % 1-2,9 % 0
g.22 Proporsi Kasus anak >5% 3-4,9 % 1-2,9 % 0
Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar
g23
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.24 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.25 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%
Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia > 20 % 11 - 20 % 1-10 % 0%
g.26
g.27 Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan diare non spesifik >8% 5-8 % 1-4 % 0%
penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia > 1% 0,6-1 % 0,1-0,5 % 0%
g.28
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
g.29 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:

1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan dokumen
dikerjakan lengkap
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
g.30 hasil
Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan

1.Memberi penjelasan kepada pasien

2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.31 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter

5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.32 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
g.33 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH
TOTAL

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
NILAI HASIL

0
NILAI HASIL

0
NILAI HASIL

0
NILAI HASIL

0
-

0
NILAI HASIL

0
-

0
0

0
NILAI HASIL

7
0

0
0

0
0

0
NILAI HASIL

0
0
0
0
0
0

0
0

0
NILAI HASIL

0
NILAI HASIL

-
-

A. Hasil kinerja pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas GEMBONGAN
Data hasil penilaian kinerja puskesmas meliputi : upaya promosi kesehatan, upaya kesehatan lingkungan, upaya KIA dan KB, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya P2M, upaya pengobatan, upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatan olahraga, upaya kesehatan perawatan
kesehatan masyarakat, upaya kesehatan kerja, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan indera, upaya kesehatan usia lanjut, upaya kesehatan tradisional, dan Kusta
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN
UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN
1 2 3 4
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan
K1)
2 Cakupan Pelayanan ibu Hamil
(Cakupan K4 )
3 Cakupan Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan (Cakupan Pn)
4 Cakupan Pertolongan Persalinan sesuai
standar di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Cakupan Pf)
5 Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga
kesehatan (cakupan KF3)
HASIL KINERJA UPTD PUSKESMAS GEMBONGAN
TAHUN 2023 SEMESTER 1
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SATUAN / PENCAPAI CAKUPAN
DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SASARAN
TARGET AN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7
Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1) Jumlah ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan persen (%)
adalah Cakupan ibu hamil yang pertama kali
mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga antenatal oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam dalam kurun waktu satu tahun / jumlah Sasaran ibu hamil di
kurun waktu satu tahun. wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 505 286 56.63 x
100%
Cakupan Pelayanan Ibu Hamil (Cakupan K4) persen (%)
adalah Cakupan ibu hamil yang telah Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
memperoleh pelayanan antenatal sesuai minimal 4 kali sesuai standar oleh tenaga kesehatan di
standar, paling sedikit 4 (empat) kali dengan suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
distribusi waktu 1 kali pada trimester ke 1, 1 tahun/ Jumlah sasaran ibu hamil disuatu wilayah kerja
kali pada trimester ke 2 dan 2 kali pada Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun x 100%
trimester ke 3 disuatu wilayah kerja 505 257 50.89 x
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan persen (%)
(Cakupan Pn) adalah Cakupan ibu bersalin Jumlah persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan kompeten di
yang mendapat pertolongan persalinan oleh wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun / Jumlah seluruh
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi sasaran ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun x 100%
kurun waktu satu tahun.
503 249 49.50 x
Cakupan Pertolongan persalinan sesuai Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan persen (%)
standar di fasilitas pelayanan
kesehatan(Cakupan Pf) adalah Cakupan ibu sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
bersalin yang mendapatkan pelayanan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /jumlah Sasaran ibu
persalinan sesuai standar di fasilitas bersalin di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
pelayanan kesehatan di wilayah kerja tahun x 100%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. 503 249 49.50 x
Cakupan pelayanan nifas oleh tenaga persen (%)
kesehatan (Cakupan KF3) adalah Cakupan Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai
Pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam standar oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
sampai 42 hari pasca persalinan sesuai waktu satu tahun / Jumlah Sasaran ibu nifasi di wilayah kerja Puskesmas
standar paling sedikit 3 kali dengan dalam kurun waktu satu tahun x 100%
distribusi waktu 6 jam- 3 hari, 4-28 hari dan
29-42 hari setelah persalinan di suatu 503 253 50.30 x
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
 6 Deteksi faktor resiko dan komplikasi
oleh masyarakat
Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh persen (%)
masyarakat adalah Cakupan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang beresiko yang ditemukan kader atau
dengan faktor resiko atau komplikasi yang
ditemukan oleh kader atau dukun bayi atau
dukun bayi atau masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
masyarakat serta di rujuk ke tenaga dalam kurun waktu satu tahun / 20 % jumlah Sasaran ibu
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
dalam kurun waktu satu tahun. tahun x 100% 101 50 49.50 x

7 Cakupan Peserta KB Aktif
Cakupan peserta KB Aktif adalah Cakupan Jumlah peserta KB aktif di wilayah kerja Puskesmas dalam persen (%)
dari peserta KB yang baru dan lama yang
masih aktif menggunakan alat dan obat kurun waktu satu tahun / jumlah PUS di wilayah kerja
kontrasepsi (alokon) dibandingkan dengan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
jumlah pasangan usia subur di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
4489 3346 74.54 x

8 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang Cakupan komplikasi kebidanan yang persen (%)
ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
ditangani kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu yang ditangani secara
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapatkan penanganan
kesehatan kompeten pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan. Penanganan definitif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
definitif adalah penanganan / pemberian tahun / 20% jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja 101 52 51.49 x
tindakan terakhir untuk menyelesaikan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
permasalahan setiap kasus komplikasi
kebidanan.

B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) persen (%)
adalah cakupan neonatus yang Jumlah neonatus yg mendapatkan pelayanan ssesuai tandar pada 6-48
mendapatkan pelayanan sesuai standar jam setelah lahir di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu/
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja Jumlah Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
Pada kurun waktu tertentu. waktu satu tahun x 100%
501 250 49.90 x

2 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap Jumlah neonatus yang memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan Neonatal persen (%)
adalah cakupan neonatus yang sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu tahun /
(KN Lengkap) mendapatkan pelayanan sesuai standar Jumlah Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
paling sedikit 3 kali dengan distribusi waktu waktu satu tahun x 100%
1 kali pada 6-48 jam, i kali pada hari ke 3-7
dan 1 kali pada hari ke 8-28 setelah lahir di 501 244 48.70 x
wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun

3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi Cakupan neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan definitif persen (%)
ditangani adalah secara definitif oleh tenaga di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / 15% jumlah
yang ditangani kesehatan kompeten pada tingkat seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
pelayanan dasar dan rujukan di wilayah kerja tahun x 100%
puskesmas pada kurun waktu tertentu. 75 37 49.33 x

4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan persen (%)
bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi yang telah memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
paripurna minimal 4 kali yaitu 1 kali pada standar disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu / Jumlah seluruh
umur 29 hari-2 bulan, 1 kali pada umur 3-5 sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
bulan, 1 kali pada umur 6-8 bulan dan 1 kali 100%
pada umur 9-11 bulan sesuai standar di 501 266 53.09 x
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
 5 Cakupan Kunjungan Balita Cakupan kunjungan balita adalah cakupan persen (%)
pelayanan anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan sesuai standar Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan sesuai standar
meliputi pemantauan pertumbuhan minimal disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu / Jumlah
8 kali setahun, pemantauan perkembangan
minimal 2 kali setahun, serta pemberian seluruh anak balita di wilayah kerja puskesmas dalam kurun 1674 850 50.78 x
Vitamin A 2 kali setahun. waktu satu tahun x 100%

JUMLAH 52.63
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet 1. TTD adalah tablet yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri. Jumlah ibu hamil selama kehamilan yang mendapat
2. Prosentase ibu hamil mendapat 90 TTD minimal 90 TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100% Persen (%) 286 224 78.32 x
adalah jumlah ibu hamil yang selama
kehamilan mendapat minimal 90 TTD
terhadap jumlah sasaran ibu hamil di kali
100%

2 Persentase Bayi Baru Lahir 1. Inisiasi menyusu dini (IMD) adalah

Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini proses menyusu di mulai segera setelah
lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak
(IMD)
kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya
segera setelah lahir dan berlangsung
minimal satu jam 2. █("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang mendapat IMD "
Persentase bayi baru lahir yang mendapat )/█("Jumlah seluruh bayi" @" baru lahir hidup" ) x 100% Persen (%) 250 246 98.40 x
IMD adalah jumlah bayi baru lahir hidup yang
mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru
lahir hidup x 100%.

3 Persentase Bayi <6 bulan mendapatkan · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah
ASI Eksklusif seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 Persen (%) 192 122 63.54 x
bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral █("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih mendapat "
berdasarkan recall 24 jam. @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan
yang di recall" ) x 100%
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.

4 Persentase Bayi umur 6 bulan mendapat · Bayi usia 6 bulan adalah seluruh bayi
ASI Eksklusif yang mencapai 5 bulan 29 hari Persen (%) 144 73 50.69 x

· Bayi mendapat ASI Eksklusif 6 bulan

adalah bayi sampai umur 6 bulan yang diberi
ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral sejak lahir █("Jumlah bayi mencapai umur 5 bulan 29 hari mendapat "
@"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi mencapai umur 5bulan 29
hari" ) x 100%
· Persentase bayi umur 6 bulan mendapat
ASI Eksklusif adalah jumlah bayi mencapai
umur 5 bulan 29 hari mendapat ASI Eksklusif
6 bulan terhadap jumlah seluruh bayi
mencapai umur 5 bulan 29 hari dikali 100%.

5 Persentase Balita yang Ditimbang berat Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
badannya (D/S) tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) 1779 1347 75.72 x

S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)

balita yang ada di suatu wilayah. █(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah
Balita yang ada " x 100%
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang
(D) di suatu wilayah.
 █(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah
Balita yang ada " x 100%

Persentase D/S adalah jumlah balita yang

ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
6 Persentase Balita di timbang yang Naik Balita adalah anak yang berumur di
berat badannya (N/D) bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) 1166 574 49.23 x

Balita ditimbang (D) adalah anak

umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.

Berat badan naik (N) adalah hasil

penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan
bulan ini dengan bulan lalu.

█("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya "

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang ditimbang – (balita tidak
adalah balita yang tidak memiliki " @"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)" ) x 100%
catatan hasil penimbangan bulan lalu

Balita baru (B) adalah balita yang baru

datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)

Persentase balita di timbang yang

naik berat badannya adalah jumlah
balita yang naik berat badannya
terhadap jumlah balita yang di
timbang di kurangi balita tidak di
timbang bulan lalu dan balita baru
di kali 100%

7 Persentase Balita mempunyai buku Balita adalah anak yang berumur di

KIA/KMS bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) 1779 1732 97.36 x

Buku KIA adalah buku yang berisi

catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau
setiap bulan.

Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS "

)/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
 Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah
kartu yang memuat kurva pertumbuhan Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS "
normal anak berdasarkan indeks )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.

Persentase balita mempunyai buku

KIA/KMS adalah jumlah balita yang
mempunyai Buku KIA/KMS
terhadap jumlah balita yang ada
dikali 100%

8 Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi
Kapsul Vitaim A umur 6-11 bulan yang ada di suatu Persen (%) 1624 1599 98.46 x
wilayah

Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah

Balita 6-59 bulan adalah balita umur

6-59 bulan yang ada di suatu wilayah

Kapsul vitamin A adalah kapsul yang █("Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang
mengandung vitamin A dosis tinggi, mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan "
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI) x 100%
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan

Persentase balita mendapat kapsul

vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.

9 Persentase Remaja putri mendapatkan · Remaja Putri adalah remaja putri

Tablet Tambah Darah (TTD) yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat Persen (%) 512 492 96.09 x

· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri
█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah
seluruh " @"remaja puteri 12-18 tahun di sekolah " ) x
· Remaja putri mendapat TTD 100%
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.

10 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) mendapat Makanan
Tambahan
11 Persentase ibu nifas mendapat kapsul
vitamin A
12 Persentase kasus balita gizi buruk yang 1. Balita adalah anak berumur di
mendapat perawatan
· Persentase remaja putri
mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.
Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil
dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < Persen (%) 10 10 100.00 x
23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal. █("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @"
tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang
ada " ) x 100%
Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.
1. ibu nifas adalah ibu baru
melahirkan sampai hari ke -42 Persen (%) 249 249 100.00 x
2. ibu nifas mendapat kapsul vitamin
A adalah ibu nifas mendapat 2
kapsul vitamin A, satu kapsul
diberikan setelah melahirkan dan
kapsul kedua diberikan 24 jam
setelah pemberian pertama
Jumlah ibu nifas mendapat kapsul vitamin A / Jumlah seluruh
ibu nifas x 100%
3. kapsul vitamin A untuk ibu nifas
adalah kapsul yang mengandung
vitamin A dosis 200.000 satuan
internasional (SI)
4. persentase ibu nifas mendapat
kapsul vitamin A adalah jumlah ibu
nifas yang mendapat kapsul vitamin
A terhadap jumlah ibu nifas yang
ada dikali 100%
bawah 5 tahun (0 sampai 59 bulan 29 Persen (%) - x
hari)
2. Kasus balita gizi buruk adalah
balita dengan tanda klinis gizi buruk
dan atau indeks berat badan
menurut panjang badan (BB/PB)
atau berat badan menurut tinggi
badan (BB/TB) dengan nila Z-Score
<-3SD
0
Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan
disuatu wilayah/ Jumlah kasus balita gizi buruk yang ditemukan
disuatu wilayah x 100%

13 Persentase Balita Kurus mendapat
Makanan Tambahan
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: 1. Keluarga 2.
Sekolah 3. Tempat-tempat Umum 4.
Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga
3. Kasus balita gizi buruk yang
mendapat perawatan adalah balita Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan
gizi buruk yang dirawat inap disuatu wilayah/ Jumlah kasus balita gizi buruk yang ditemukan
maupun rawat jalan difasilitas disuatu wilayah x 100%
pelayanan kesehatan dan
masyarakat sesuai dengan tata
laksana gizi buruk
4. Persentase kasus balita gizi buruk
yang mendapat perawatan adalah
jumlah kasus balita gizi buruk yang
mendapat perawatan terhadap
jumlah kasus balita gizi buruk yang
ditemukan di suatu wilayah pada
periode tertentu dikali 100%
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan
0 hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau Persen (%) - x
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2
SD).
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama █("Jumlah balita kurus yang " @"mendapat makanan" @"
dalam bentuk makanan tambahan tambahan" )/█("Jumlah seluruh balita" @" kurus yang ada "
pabrikan atau makanan tambahan bahan ) x 100%
pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat
makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat makanan tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.
69.83
kali
Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah 5243 3476
Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga █("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra
yang tidak ber PHBS, didukung alat kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau Persen (%) 66.30 1.91
keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%
bantu/media penyuluhan.
 2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan 12 5
penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
█("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah Persen (%) 41.67 833.33
kerja Puskesmas" x 100%
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum TTU/ kali 10 5

Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh dalam
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
setahun
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari █("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata, tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat- 50.00 1,000.00
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
alat bantu/media penyuluhan.

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 96 60

Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi secara Penyuluhan/
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
kali dalam
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya setahun
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam "Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x
62.50 104.17
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku 100%
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung
alat bantu/media penyuluhan.

2 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
Puskesmas Pembantu, Polindes, PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
Poskesdes. dll). pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya, █("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja
tidak merokok, tidak meludah sembarangan Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh
institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x Persen (%) 2 1 50.00 X
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi 100%
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian

3 Pemberdayaan Individu/Keluarga Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu

melalui Kunjungan rumah
bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih █("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
Persen (%) 276 179 64.86 X
kunjungan rumah" x 100%
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.
4 Pembinaan PHBS di tatanan rumah Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga
tangga adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan █(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah Persen (%) 5243 3973 75.78 X
puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di
pada setiap rumah tangga yang ada dxi
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian
wilayah puskesmas)
dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.

5 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Presentase

Masyarakat dilihat melalui presentase Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Desa/Kelura
(%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
han Siaga
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Aktif Strata
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Purnama
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan dan Mandiri
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi █("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh 5 5 100.00 X
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di wilayah kerja
Pembinaan PHBS Rumah Tangga). Puskesmas" )x100%
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat · Posyandu Purnama adalah Posyandu Presentase

melalui presentase (%) Posyandu strata yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 Posyandu
Purnama dan Mandiri (Prosentase kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader strata
Posyandu yang ada di wilayah kerja sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
Purnama
Puskesmas Strata Purnama dan mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2 dan Mandiri
Mandiri) kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh 27 2 7.41 X
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.

Posyandu mandiri adalah posyandu yang

"Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari 50%
kepala keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian dengan :
data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,
SK Pokja Desa/Kelurahan
7 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga Kali/
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada Frekuensi
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
Sektor dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
(komitmen/
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan kebijakan/d
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan. ukungan
Pembuktian dengan buku visum, substansi █("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala anggaran) 12 7 58.33 X
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor " )/"12 Kali" X100%
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.

8 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan Kegiatan(ka

oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra li)
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian █("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, "
dengan nama kegiatan, petugas yang @"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100% 12 7 58.33 X
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum

9 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan Presentase
bagi Kader pengetahuan dan keterampilan Kader dalam kader
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
mendapatka
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari n
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari ( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @ pengetahua
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah n tentang
135 50 37.04 X
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
kerja Puskesmas" x 100% promkes
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.

10 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan Jumlah jenis

menyebarluasan informasi) dengan menggunakan berbagai media media/%
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada
5 4 80.00 X
di Puskesmas, meliputi :

1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, █("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk
booklet, poster), alat peraga, media elektronik penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media
(TV, infokus) (dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik, medsos
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul- dan media tradisional)" )x 100%
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional

11 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di prosentase

MMD tentang Kesehatan endapat wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan Jumlah
pendampingan kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Desa/Kelura
masyarakat (SMD, MMD) ) Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat han yang
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan dilakukan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena pendamping
█("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
" @"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah an SMD,
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan, MMD 5 0 - X
dokumentasi kegiatan, substansi Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
selama satu
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
tahun.
 12 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Penyampaian informasi kesehatan kepada
Melalui Penyuluhan Kelompok Oleh sasaran / masyarakat (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 1 kali
Petugas di Masyarakat sebulan disetiap RW / Posyandu di wilayah
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses
sanitasi yang layak (jamban sehat)
2 Jumlah desa yang melaksanakan
STBM
3 Presentase Inspeksi Kesehatan
lingkungan terhadap sarana air bersih
4 Presentase Inspeksi Kesehatan
lingkungan terhadap pasar sehat
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun (Jumlah RW / Posyandu x 12 kali)
Jumlah penyuluhan kelompok di masyarakat RW (Posyandu ) dalam
kurun waktu satu tahun / Jumlah RW (Posyandu) di wilayah kerja
Puskesmas x 12 kali dalam kurun waktu satu tahun x 100% Persen (%) 324 192 59.26 X
49.25
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi
yang layak (Jamban Sehat) adalah perbandingan
antara penduduk yang akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak (jamban sehat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase
Jumlah penduduk dengan akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak (jamban sehat) di suatu wilayah Persen (%) 27439 22574 82.27 X
pada periode tertentu / Jumlah penduduk di wilayah
dan pada periode yang sama x 100%
Jumlah desa yang melaksanakan STBM di
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wiiayah Puskemas
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural pada periode tertentu / Jumlah seluruh Desa di wilayah Jumlah desa 5 5 100.00 X
leader Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
Sarana Air Bersih adalah kegiatan
pemeriksaan dan pengamatan secara
langsung terhadap media lingkungan dalam
rangka pengawasan berdasarkan standar,
norma dan baku mutu yang berlaku untuk Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap Sarana Air
meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada Bersih di Wiiayah Puskemas pada periode tertentu /
Sarana Air Bersih. Jumlah seluruh Sarana Air Bersih di wilayah Puskesmas Persen (%) 5165 4449 86.14 X
dan pada periode yang sama x 100%
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
Pasar Sehat adalah kegiatan pemeriksaan
dan pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana Pasar
lingkungsn sehat pada Pasar Sehat Sehat di Wiiayah Puskemas pada periode tertentu /
Jumlah seluruh sarana Pasar Sehat di wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%
 5 Presentase Inspeksi Kesehatan
lingkungan terhadap TFU (tempat
fasilitas umum)
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TFU
adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana TFU di
lingkungsn sehat pada TFU Wiiayah Puskemas pada riode tertentu / Jumlah
Persen (%) 29 25 86.21 X
seluruh Sarana TFU di wilayah Puskesmas dan pada
periode yang sama x 100%

6 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TPP

lingkungan terhadap TPP
adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana TPP di Wiiayah
lingkungsn sehat pada TPP
Puskemas pada periode tertentu / Jumlah seluruh Sarana TPP Persen (%) 21 18 85.71 X
di wilayah Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%

JUMLAH #DIV/0!
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang
terduga Tuberkulosis terduga Tuberkulosis adalah Capaian
kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota
dalam Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan
memberikan pelayanan sesuai standar penunjang dalam kurun waktu satu tahun./Jumlah orang yang
bagi orang dengan terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun yang sama x
terduga TBC dinilai dari persentase 100%
jumlah orang terduga Persen (%) 308 234 75.97 X
TBC yang mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB

(case detection rate /CDR) yang diobati (Case Detection Rate/CDR) yang
Diobati adalah jumlah kasus baru yang
ditemukan pada periode satu tahun di
bagi jumlah semua kasus TB yang █("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan"
diobati dan dilaporkan diantara @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu
Persen (%) 57 34 59.65 X
perkiraan jumlah semua kasus TB tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah
(insiden) kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
 3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan
risiko terinfeksi HIV
Persentase cakupan penemuan penderita Cakupan Penemuan Penderita
pneumonia balita
5 satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun"
6 Persentase cakupan pelayanan diare
pada kasus semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja Persen (%) 57 12 21.05 X
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan
pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam
kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati
" @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam
Angka keberhasilan pengobatan kurun satu tahun" ) x 100%`
pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini 57 0 -
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan HIV dari persentasi orang
terinfeksi HIV (bumil, pasien TB,
pasien IMS, waria, pengguna napza,
warga binaan) yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu █("Jumlah orang diperiksa HIV dalam kurun waktu satu
satu tahun. tahun" )/█("jumlah sasaran yang harus diperiksa HIV sesuai
standar di faskes dalam kurun waktu satu tahun yang sama " ) Persen (%) 505 294 58.22 X
x 100%
Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana █("Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di
Persen (%) 114 100 87.72 X
sesuai standar di Sarana Kesehatan di )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 86%
waktu satu tahun
Jumlah / angka penemuan kasus Diare
pada semua umur yang mendapatkan
pelayanan / pengobatan di Fansyaks █(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani "
@"Dalam 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Persen (%) 206 123 59.71 X
Semua Umur " x 100%
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah LRO
sebagaimana tersebut diatas, paling Persen (%) 12 6 50.00 X
di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%
tidak pada 3 bulan terakhir dalam
periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.
 8 Persentase cakupan deteksi dini
Hepatitis B pada Ibu Hamil
Angka kesakitan adalah angka yang \
menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit dibagi "jumlah ibu hamil yang di periksa" /jumlah seluruh ibu hamil Persen (%) 505 203 40.20 X
jumlah total populasi dalam kurun dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
waktu tertentu dikalikan konstanta.

9 Angka kesembuhan / RFT (Release Jumlah kasus baru MB dari periode

From Treatment) MB kohort satu tahun yang sama yang
menyelesaikan pengobatan tepat waktu Jumlah kasus baru MB yang menyelesaikan 12 dosis dalam
(12 dosis dalam 12-18 bulan) 12-18 bulan pada periode satu tahun / Jumlah Seluruh kasus
baru MB yang mulai MDT pada periode kohort tahun yang Persen (%) 5 5 100.00 X
sama x 100 %

10 Angka kesembuhan / RFT (Release Jumlah kasus baru PB dari periode

From Treatment) PB kohort satu tahun yang sama yang
menyelesaikan pengobatan tepat waktu
(6 dosis dalam 6-9 bulan) Jumlah kasus baru PB yang menyelesaikan 6 dosis dalam 6-
9 bulan / Jumlah seluruh kasus baru PB yang mulai MDT Persen (%) 5 0 - X
pada periode kohort tahun yang sama x 100%

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Persentase rumah dan tempat-tempat

Angka Bebas Jentik (ABJ) umum yang diperiksa jentik
Cakupan Angka Bebas Jentik █(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa @jentik dan
hasilnya negatif tidak ada jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah Persen (%) - X
rumah dan tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100 %

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan @tatalaksana
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di Filariasis )/█( Jumlah Kasus Filariasis yang ditemukan Persen (%) - X
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun. @dalam 1 tahun) x 100%

JUMLAH 50.23
PENYAKIT TIDAK Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada
Pada Usia Produktif Usia Produktif adalah persentase penduduk
MENULAR
usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam
1 kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu waktu satu tahun / Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah kerja Persen (%) 19675 6509 33.08 X
tahun puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan terpadu
(Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun /
2 Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 5 5 100.00 X
satu tahun x 100 %

Cakupan Penyakit Hipertensi Cakupan penyakit hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatansesuai sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun /
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam Jumlah estimasi penderita hipertensi berdasarkan angka prevalensi
3 kurun waktu satu tahun kabupaten di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x Persen (%) 7773 1409 18.13 X
100%
 4 Cakupan Pelayanan Orang
Gangguan Jiwa Berat
5 Cakupan Pelayanan kesehatan dengan Cakupan pelayanan kesehatan dengan
penderita Diabetes Melitus (DM)
JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPT HB H1b1
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak -Rubella (MR)
6 Cakupan BIAS DT
dengan
Cakupan pelayanan kesehatan Orang Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) yang mendapatkan pelayanan
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah standar di wilayah kerja Kab (Kota) dalam waktu satu tahun / Jumlah ODGJ
setiap ODGJ Berat mendapatkan Berat ( psikotik dan Skizofrenia di wilayah kerja Kab(Kota) dalam kurun
Persen (%) 29 18 62.07 X
pelayanan kesehatan sesuai standar waktu satu tahun x 100%
penderita DM adalah persentase penderita
DM yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja Jumlah penderita DM yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun / Jumlah
penderita DM berdasarkan angka prevalensi DM Nasional di wilayah kerja Persen (%) 269 184 68.40 X
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
56.34
Cakupan BCG adalah persentase bayi
usia 0-11 bulan yang mendapatkan █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah
imunisasi BCG di wilayah kerja kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun"
Puskesmas pada kurun waktu satu )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Persen (%) 501 263 52.50 X
tahun Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" )x 100%
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah
bayi usia 2- 11 bulan yang █("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas dalam dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di Persen (%) 501 281 56.09 X
kurun waktu satu tahun wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " ) x
100%
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi
usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib yang
kurun waktu satu tahun ke tiga di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Persen (%) 501 282 56.29 X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah
Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-
di wilayah Puskesmas pada kurun empat di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
waktu satu tahun Persen (%) 501 225 44.91 X
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah
kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah
bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
satu tahun sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas dalam Persen (%) 501 265 52.89 X
kurun waktu satu tahun ) x 100%
Cakupan BIAS DT adalah Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan █("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang mendapat
yang mendapatkan imunisasi DT di imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu satu
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan Madrasah Persen (%) 348 346 99.43 X
Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@
waktu satu tahun dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau mendapat imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu
yang sederajat, laki-laki dan perempuan tahun )/█(Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Persen (%) 855 602 70.41 X
yang mendapatkan imunisasi Td di Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapat imunisasi campak di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat
imunisasi MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun)/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Persen (%) 337 334 99.11 X
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu @satu tahun ) x100%

9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
TT2+ adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau █(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3,
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di TT4, TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun satu tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja@ Persen (%) 545 256 46.97 X
waktu satu tahun Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Cakupan Desa/Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI)
Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut
sudah mendapat imunisasi dasar
lengkap dalam waktu satu tahun
█(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh Persen (%) 5 2 40.00 X
Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun ) x 100%

11 Cakupan campak lanjutan Cakupan Campak Lanjutan adalah

Cakupan bayi 18-24 bulan
mendapatkan imunisasi campak
lanjutan dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah bayi 18-24 bulan yang mendapatkan imunisasi campak
lanjutan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun / Jumlah sasaran bayi 18-24 bulan di wilayah kerja Persen (%) 1674 257 15.35 X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%

12 Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan Cakupan DPT-HB-Hib Lanjutan

adalah Cakupan bayi 18-24 bulan
mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
lanjutan dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah bayi 18-24 bulan mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
lanjutan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun / Jumlah sasaran bayi 18-24 bulan di wilayah kerja Persen (%) 1674 253 15.11 X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%

13 Cakupan IDL Cakupan IDL adalah Cakupan bayi 0-

11 bulan yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap (BCG 1 kl, Polio 4 kl, Jumlah bayi 0-11 bulan mendapatkan IMUNISASI di wilayah
DPTHB-Hib 3 kl, Campak 1 kl) di kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja Puskesmas dalam Persen (%) 501 276 55.09 X
waktu satu tahun kurun waktu satu tahun x 100%
 14 Cakupan Kelengkapan laporan Sistem
Kewaspadaan Dini dan Respon
penyakit potensial KLB
Cakupan kelengkapan laporan Sistem
Kewaspadaan Dini dan respon penyakit
potensial KLB adalah Cakupan
kelengkapan pengumpulan data hasil █("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam
pengamatan/identifikasi Penyakit kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%) 52 31 59.62 X
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)

15 Cakupan Ketepatan laporan Sistem Cakupan ketepatan laporan Sistem

Kewaspadaan Dini dan Respon
penyakit potensial KLB
Kewaspadaan Dini dan respon penyakit
potensial KLB adalah Cakupan
ketepatan pengumpulan data hasil █("Jumlah W2 yang dilaporkan Puskesmas tepat waktu "
pengamatan/identifikasi Penyakit @"dalam kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%) 31 31 100.00 X
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)

16 Cakupan kelengkapan surveilans Cakupan kelengkapan Surveilans

terpadu penyakit Terpadu Penyakit adalah cakupan
kelengkapan pengumpulan data hasil
█(Jumlah laporan STP yang dilaporkan Puskesmas @ pada
pengamatan penyakit bulanan di kurun waktu satu tahun)/(12 bulan ) x 100% Persen (%) 12 6 50.00 X
wilayah Puskesmas dalam waktu satu
tahun.

17 Cakupan ketepatan surveilans terpadu Cakupan ketepatan Surveilans Terpadu

penyakit Penyakit adalah cakupan ketepatan
pengumpulan data hasil pengamatan
█(Jumlah laporan STP yang dilaporkan Puskesmas tepat
penyakit bulanan di wilayah Puskesmas waktu @ pada kurun waktu satu tahun)/(12 bulan ) x 100% Persen (%) 6 6 100.00 X
dalam waktu satu tahun.

18 Cakupan Penanggulangan Kejadian Cakupan penanggulangan KLB

Luar Biasa (KLB) Penyakit dan keracunan makanan yang █(Jumlah KLB penyakit dan keracunan makanan yang
dilakukan dalam waktu 1 x 24 jam ditanggulangi 1 x 24 jam dalam kurun waktu satu tahun Persen (%) - X
)/█(Jumlah KLB penyakit dan keracunan makanan dalam
@kurun waktu satu tahun ) x 100%

JUMLAH 56.32

TOTAL UKM ESSENSIAL #DIV/0!

UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@
fasilitasi rekomendasi registrasi Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
kesehatan tradisional di wilayah kerja satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya @di Persen (%) 20 10 50.00 X
puskesmas dalam kurun waktu satu wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
tahun.

2 Cakupan Penyehat Tradisional Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%

Terdaftar/Berizin Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat
penyehat tradisional yang terdaftar atau █(Jumlah Penyehat Tradisional yang memilikitradisional
STPT
berizin (yang mempunyai STPT/ di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina 20 0 - X
dalam kurun waktu satu tahun di wilayah Puskesmas dalam kurun@ waktu satu
tahun ) x 100%
 3 Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Cakupan pembinaan kelompok TOGA T; 70%,
Mandiri Pemanfaatan Taman Obat dan (5-10 KK) yang dibina oleh petugas puskesmas
Keluarga (TOGA) puskesmas yang berada di wilayah █(Jumlah kelompok TOGA yang dibina @petugas Puskesmas
kerja puskesmas dalam kurun waktu di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
tahun )/█(1 kelompok TOGA @ di wilayah Puskesmas dalam 2 2 100.00 X
satu tahun dibagi 1 kelompok TOGA
kurun waktu @satu tahun ) x 100%

JUMLAH 50.00
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
kebugaran jasmani Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji Jumlah Jemaah haji yang diukur kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
yang ada diwilayah kerja Puskesmas Jumlah Jemaah haji yang mengikuti kebugaran di wilayah Persen (%) 10 10 100.00 X
pada periode tertentu, dinyatakan dalam kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%
persentase

2 Prosentase pengukuran kebugaran anak Prosentase anak sekolah yang diperiksa

sekolah kebugaran jasmani adalah jumlah anak
sekolah yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja puskesmas di
banding dengan jumlah anak sekolah Jumlah Anak sekolah yang diukur kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
yang ada di wilayah kerja puskesmas Jumlah anak sekolah yang mengikuti kebugaran di wilayah Persen (%) 250 200 80.00 X
pada periode tertentu, di nyatakan kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%
dalam persentase

3 Orientasi tes kebugaran bagi guru olah
raga
Jumlah guru olah raga yang mengikuti tes
kebugaran dalam kurun waktu tertentu
Jumlah guru olah raga yang di uk
ur tes kebugaran jasmani di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun / Jumlah guru olah raga yang Persen (%) 12 12 100.00 X
mengikuti tes kebugaran di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu yang sama x100%

4 jumlah kelompok olah raga Jumlah kelompok olah raga yang di data oleh
petugas kesehatan dalam kurun waktu tertentu

Jumlah kelompok olah raga yang di data oleh petugas

kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun / Jumlah kelompok olah raga yang ada di wilayah Persen (%) 5 5 100.00 X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%

JUMLAH 95.00
3 Kesehatan Indera 1 Cakupan Skrining Kelainan / Gangguan Cakupan kegiatan skrining kelainan/ Jumlah siswa usia sekolah pada kelas V s.d VII yang diskrining
Refraksi pada anak sekolah gangguan refraksi pada anak sekolah kelainan/ gangguan refraksi di wilayah kerja Puskesmas dalam
adalah persentase jumlah siswa usia kurun waktu satu tahun / Jumlah seluruh siswa usia sekolah pada
sekolah pada kelas V s.d VII yang kelas V s.d VII di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
diskrining kelainan/ gangguan refraksi tahun x 100% Persen (%) 910 856 94.07 X
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
 2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan
Refraksi
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Jumlah kasus Kelainan Refraksi yang ditangani pada siswa kelas V
Refraksi adalah persentase jumlah s.d VII di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
penanganaan kasus dengan kelainan Jumlah kasus Kelainan Refraksi yang ditemukan pada siswa kelas V
refraksi pada siswa kelas V s.d VII di s.d VII di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
Persen (%) 10 10 100.00 X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun 100%
waktu satu tahun

3 Cakupan Skrining Katarak Cakupan Skrining Katarak adalah Jumlah penemuan kasus katarak di wilayah kerja Puskesmas dalam
Jumlah penemuan kasus katarak yang kurun waktu satu tahun / (1,1% x 56% x Jumlah penduduk) x 100%
ditemukan melalui kegiatan skrining
pada semua umur baik di dalam gedung Persen (%) 192 66 34.38 X
maupun di luar gedung

4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Jumlah pasien katarak yang di operasi di wilayah kerja Puskesmas
adalah persentase jumlah penanganan dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah pasien terdeteksi katarak di
penyakit katarak (di Operasi ) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun Persen (%) 66 31 46.97 X
waktu satu tahun

5 Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD / MI
Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI adalah
persentase kegiatan penjaringan
gangguan pendengaran pada siswa
SD/MI di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
Jumlah siswa SD/ MI kelas 1 (satu) yang dilakukan pemeriksaan
gangguan pendengaran di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun / Jumlah siswa SD/MI kelas 1 (satu) yang berada
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun x 100%
Persen (%) - X

6 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran
di SD / MI yang ditangani di SD/MI yang ditangani adalah kasus
gangguan pendengaran di SD/MI dari
kegiatan penjaringan yang ditangani di
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
Jumlah kasus gangguan pendengaran siswa SD/MI yang ditangani
hasil penjaringan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun / Jumlah kasus gangguan pendengaran siswa SD/MI yang
ditemukan hasil penjaringan di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun x 100% Persen (%) - X

45.90
3 Kesehatan Kerja 1. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK yang terbentuk pos UKK
(UKK) yang terbentuk di Wilayah minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1
Kerja Puskesmas █("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas
(satu) Pos UKK di wiayah kerja pada dalam
1 kurun waktu satu tahunn " )/█("1 (satu) pos UKK yang terbentuk - X
kurun waktu satu tahun yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
" )x 100%

2. Pendataan Perusahaan ( Industri ) Pendataan perusahaan / industri yang

ada di wilayah kerja Puskesmas baik Jumlah perusahaan (industri) yang di lakukan pendataan oleh
formal maupn informal petugas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
2 waktu tertentu / Jumlah perusahaan (industri) yang ada di Persen (%) - X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%

4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
skrining kesehatan sesuai standar mendapat skrining kesehatan di (Jumlah LAnsia yang mendapat skrining kesehatan
wilayah kerja Puskesmas minimal satu )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di wilayah kerja Persen (%) 2090 1169 55.93 X
kali dalam kurun waktu 1 Tahun. Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang
dibina / yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang
dibina / yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu
lansia yang aktif
JUMLAH
5 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Siswa SD/MI / sederajat ( Kls Cakupan Siswa SD/MI/sederajat (Kelas
Sekolah 1 ) yang di jaring
2 Cakupan Siswa SMP/MTS/ sederajat
( Kls 7) yang di jaring
(Jumlah LAnsia yang mendapat skrining kesehatan
)/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
2. pengukuran kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi
lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / orang
yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam █(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60
kurun waktu 1 tahun tahun ) )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di 2090 1169 55.93 X
wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang lansia
dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening kesehatannya di
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan
wilayah kerja Puskesmas minimal 1 @pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun 1030 413 40.10 X
kali dalam kurun waktu 1 tahun d)/(Jumlah lansia umur ≥70 tahun di)
Jumlah posyandu lansia yang mendapat lansia
pelayanan kesehatan 5 5 100.00 X
41.99
I) yang di jaring adalah cakupan siswa
SD/MI /sederajat ( Kls I )yg dilakukan Jumlah siswa SD (kelas 1) yang mendapat pemeriksaan
pemeriksaan kesehatan secara kesehatan oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
komprehensif oleh petugas puskesmas Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah seluruh
dalam kurun waktu 1 tahun siswa SD (kelas 1) yang berada di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) - X
dalam kurun waktu satu tahun x 100%
Cakupan Siswa SMP/MTS/sederajat
(Kelas 7) yang di jaring adalah cakupan
siswa SMP/MTS /sederajat ( Kls 7 )yg Jumlah siswa SMP (kelas 7) yang mendapat pemeriksaan
dilakukan pemeriksaan kesehatan kesehatan oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
secara komprehensif oleh petugas Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah seluruh
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun siswa SMP (kelas 7) yang berada di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun x 100% Persen (%) - X
 3 Cakupan Anak Usia pendidikan dasar
( Kls 1-9 ) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
JUMLAH
6 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Masyaakat
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
dan Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan
Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
UKP
Cakupan Anak Usia pendidikan dasar
( Kls 1-9) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar adalah
cakupan anak pada usia pendidikan
dasar ( Kls 1-9) mendapatkan
pelayanan kesehatana sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun.
yang mendapat pembinaan dari petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu setahun
Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang
menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan
gigi pada murid kelas 1
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI
yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa
SD/MI yang mendapatkan penanganan
berupa perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
Jumlah anak usia pendidikan dasar (kls 1-9) yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar yang ada di wilayah
kerja Kabupaten (kota) dalam kurun waktu satu tahun
ajaran / Jumlah semua anak usia pendidikan dasar yang ada
di wilayah kerja Kabupaten (Kota) tersebut dalam kurun
waktu satu tahun ajaran yang sama x 100%
Persen (%) - X
-
█(Jumlah Posyandu yang mendapat pembinaan@ di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun @waktu satu
tahun)/█(Jumlah Posyandu Persen (%) - X
yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun waktu
@satu tahun ) x 100%
█(Jumlah SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan gigi
dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah SD Persen (%) - X
yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@
kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu Persen (%) - X
tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di @wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun ) x 100%
█(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@ oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa SD/MI yang Persen (%) - X
membutuhkan@ perawatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam@ kurun waktu satu tahun ) x 100%
-
38.82
 1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas Non
DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN
2. Cakupan kelengkapan pengisian
Rekam Medis pada pasien kunjungan
rawat jalan di Puskesmas
3. Rawat jalan gigi mulut
4. Ruang Tindakan
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum
mendapat Askep Individu
Rawat jalan adalah pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
█(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat
jalan @pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi Persen (%) 13835 5443 39.34 X
peserta JKN rata-rata dalam kurun @waktu satu tahun ) x
100%
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
█(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun Persen (%) 10062 - X
waktu satu tahun @) x 100%
Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi
dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap, █(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi
pengobatan, dan penambalan se puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah
mentara yang dilakukan di sarana kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(4 % Persen (%) 1010 - X
pelayanan kesehatan. jumlah penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun )x 100%
Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien
gawat darurat di Ruang Tindakan,
dengan wewenang penuh yang █(Kunjungan pasien baru R. Tind @ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
dipimpin oleh dokter. puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu Persen (%) 1509 66 4.37 X
tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
10.93
10.93
Jumlah pasien rawat jalan dalam
█(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung oleh
gedung yang mendapat asuhan perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
keperawatan individu langsung oleh pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan rawat Persen (%) 72 24 33.33 X
perawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x 100%
 2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi
mendapat Askep keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV
pada semua kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang
mencapai (KM III dan IV) setelah
minimal 4 kali kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III
dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat
dan IV) pada keluarga dengan ODGJ kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
yang mendapat askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi
mendapat Askep
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat
Askep Komunitas
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
Jumlah keluarga yang mendapat
asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
TBC , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
Hipertensi , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) ,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
Jumlah kelompok Resiko tinggi
( prolanis, kelompok bumil resti,
kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh petugas
puskesmas
Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk
█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di
wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga yang
bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam register R1 Persen (%) - X
Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x 100%
█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi
kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga rawan yang Persen (%) 72 6 8.33 X
ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun ) x 100%
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di
wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah Persen (%) 12 6 50.00 X
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita hipertensi
diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya @terdapat penderita hipertensi di Persen (%) 12 4 33.33 X
wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)x 100%
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ
diwilayah kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Persen (%) 12 2 16.67 X
)/(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya )
█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja
puskesmas yang mendapat askep@kelompok pada kurun
waktu satu tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan
Persen (%) - X
tercatat @pada buku register kelompok resti di puskesmas
@pada kurun waktu 1 tahun )x 100%
█(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang mendapat
askep komunitas pada kurun waktu 1 tahun )/█(Jumlah desa atau RW Persen (%) - X
atau Rt atau kelurahan @minimal 1 mendapat askep komunitas
@dalam kurun waktu 1 tahun )x 100%
17.71
 1 Persentase ketersediaan obat di
Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin indikator █(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di
di Puskesmas untuk program pelayanan Puskesmas )/█(Jumlah total item @obat indikator dalam 1 Persen (%) 40 35 87.50 X
kesehatan dasar. Pemantauan tahun ) x 100 %
dilaksanakan terhadap ketersediaan 40
item obat esensial di puskesmas .
40 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab/Pirantel pamoat
2. Alopurinol
3. Amlodipin/Kaptopril
4. Amoxicillin 500 mg tab
5. Amoxicillin syrup
6. Antasida Tablet
Kunyah/Antasida Suspensi
7. Asam Askorbat
(Vitamin C)
8. Asiklovir tab 9.
Betametason Salep
10. Dexamatason tab/Deksametason
Injeksi -
11. Diazepam injeksi 5 mg/l
12. Diazepam tab
13.
Dihidroartemsin+Piperakuin (DHP) dan
Primaquin tab 14.
Difenhidramin inj 10 mg
15. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (
sebagai HCL)
16. Fitomenadion (vitamin K) injeksi
17. Furosemid
tablet 40 mg/hidroklorotiazid (HCT)
18. Garam Oralit
2 Persentase kesesuaian obat dengan serbuk 19.
Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia
(Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas)/(Jumlah item
dengan Fornas (Formularium Nasional) obat yang tersedia di Puskesmas) x 100%
FKTP Persen (%) 128 110 85.94 X

JUMLAH 86.72
PELAYANAN LABORATORIUM

Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan

laboratorium puskesmas adalah jumlah
Cakupan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
1 █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan @laboratorium di Persen (%) - X
puskesmas dibandingkan dengan jumlah puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun )/20%(jumlah kunjungan
kunjungan pasien ke puskesmas pasien di Pusesmas@dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
keseluruhan

JUMLAH -
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN #DIV/0!

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
80%
100%

100%

100%

80%

100%
 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS

Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5

 HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang

10 Manajemen
n kegiatan dan