KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

(Jum’at, 3 Juni 2022)

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

dr. SUNARTO, M.Kes

Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan
03/06/2022

STRUKTUR STANDAR AKREDITASI

Topik standar yang merupakan hal yang berhubungan

BAB dengan proses bisnis RS, ada 16 BAB

Gambaran secara umum yang dibahas dalam

GAMBARAN UMUM sebuah BAB

Hal yang dinilai dalam akreditasi

STANDAR

Menjelaskan tentang maksud standar dan tujuan

MAKSUD & TUJUAN penerapan standar tersebut

Poin rinci yang dinilai dalam standar

ELEMEN PENILAIAN
3
03/06/2022

PELAYANAN SASARAN
PROGRAM
KELOMPOK MANAJEMEN RS BERFOKUS PADA KESELAMATAN
NASIONAL
PASIEN PASIEN
RUANG LINGKUP Standar yang Standar yang Standar yang Standar yang
mengukur hal yang mengukur hal yang mengukur tentang mengukur upaya
berhungan dengan berhubungan dengan upaya rumah sakit rumah sakit
Good Corporate Good Clinical meningkatkan sasaran melaksanakan
Governance Governance keselamatan pasien program prioritas
nasional
JUMLAH BAB 7 7 1 1
JMLH STANDAR 107 101 8 10
ELEMEN PENILAIAN 403 330 24 32

Komposisi EP Pada Standar

789 ▪ Akreditasi 23% Input
16 BAB 226 STANDAR
ELEMEN PENILAIAN ▪ 31,20% Proses
▪ 45% Output 4
 PELAYANAN BERORIENTASI SASARAN KESELAMATAN
MANAJEMEN RS PROGRAM NASIONAL
PASIEN PASEIEN

1. TATA KELOLA RS (TKRS) 8. AKSES DAN 15. SASARAN KESELAMATAN 16. PROGRAM NASIONAL
KEBERLANGSUNGAN PASIEN (SKP)
2. MANAJEMEN FASILITAS PELAYANAN (AKP) a. PELAYANAN KESEHATAN
& KESELAMATAN (MFK) a. IDENTIFIKASI PASIEN IBU DAN ANAK
9. PENGKAJIAN PASIEN (PP)
3. KUALIFIKASI b. KOMUNIKASI EFEKTIF b. PELAYANAN TB PARU
PENDIDIKAN & STAF 10. PELAYANAN DAN ASUHAN c. PELAYANAN HIV/AIDS
(KPS) PASIEN (PAP) c. KEAMANAN OBAT YANG
DIWASPADAI d. PROGRAM GIZI
4. PENDIDIKAN DALAM 11. PELAYANAN ANESTESI DAN e. PROGRAM KB RUMAH
PELAYANAN KESEHATAN BEDAH (PAB) d. KEAMANAN PADA
SAKIT
(PPK) TINDAKAN BEDAH
12. PELAYANAN KEFARMASIAN
5. PENINGKATAN MUTU & DAN PENGGUNAAN OBAT e. MENGURANGI RESIKO
KESELAMATAN PASIEN (PKPO) INFEKSI PADA
(PMKP) PERAWATAN
13. HAK PASIEN DAN KELUARGA
6. PENCEGAHAN & (HPK) f. MENGURANGI RESIKO
PENGENDALIAN INFEKSI CEDERA AKIBAT PASIEN
(PPI) 14. KOMUNIKASI DAN EDUKASI JATUH
(KE)
7. MANAJEMEN REKAM
MEDIK DAN INFORMASI
KESEHATAN (MRMIK)
5
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
TKRS

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM

Untuk dapat memberikan pelayanan

prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan
yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang
positif antara Pemilik Rumah Sakit/Representasi Pemilik/Dewan
Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan
kepala unit kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit secara
kolaboratif mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan para
pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk mencapai visi
misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam
pengelolaan pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengelolaan kontrak, serta pengelolaan sumber daya.

Sunarto, 19052022
 DIREKTUR,
REPRESENTASI PIMPINAN RS,
6 FOKUS AREA PEMILIK KEPALA UNIT KLINIS
DAN NON KLINIS

17 STANDAR BUDAYA
KESELAMATAN
ETIK RS

71 ELEMEN PENILAIAN MANAJEMEN

PENELITIAN
DENGAN SUBJEK
RESIKO
MANUSIA

Sunarto, 19052022
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN
MFK
2
“Rumah Sakit dibangun serta dilengkapi dengan sarana, prasarana
dan peralatan yang dapat difungsikan serta dipelihara sedemikian
rupa untuk mendapatkan keamanan, mencegah
kebakaran/bencana dengan terjaminnya keamanan, kesehatan dan
keselamatan pasien, petugas, pengunjung, dan lingkungan Rumah
Sakit”

UU No 44/2009 : Rumah Sakit

 GAMBARAN UMUM

Fasilitas dan lingkungan rumah sakit harus aman dan berfungsi baik bagi pasien,
keluarga dan staf RS

Pengelolaan Bahan
Kepemimpinan dan Berbahaya dan 10 Fokus
Keselamatan Keamanan
perencanaan Beracun (B3) dan Area
Limbah B3;

Penanganan
Proteksi kebakaran
Konstruksi dan
kedaruratan dan Peralatan medis 16 Standar
renovasi
bencana

72 EP
Sistim utilitas Pelatihan
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
3
 Rumah Sakit harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan,
prasarana, sumber daya manusia, kefarmasian, dan peralatan.

Persyaratan sumber daya manusia sebagaimana dimaksud dalam Pasal

7 ayat (1) yaitu Rumah Sakit harus memiliki tenaga tetap yang meliputi
tenaga medis dan penunjang medis, tenaga keperawatan, tenaga
UU 44/2009 kefarmasian, tenaga manajemen Rumah Sakit, dan tenaga
nonkesehatan. Jumlah dan jenis sumber daya manusia harus sesuai
RS dengan jenis dan klasifikasi Rumah Sakit.

Setiap Rumah Sakit mempunyai hak: menentukan jumlah, jenis, dan

kualifikasi sumber daya manusia sesuai dengan klasifikasi Rumah
Sakit;

Yang dimaksud dengan sumber daya manusia di Rumah Sakit adalah

semua tenaga yang bekerja di Rumah Sakit baik tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan.
Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
PERENCANAAN & PENGELOLAAN STAF
FOKUS AREA
PENDIDIKAN & PELATIHAN

KESEHATAN & KESELAMATAN STAF

STANDAR
TENAGA Regulasi
MEDIS

TENAGA KEPERAWATAN
ELEMEN PENILAIAN
TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN
PPK
4

Sunarto, 19052022
 Gambaran Umum
Rumah sakit pendidikan memiliki keunikan dengan
adanya peserta didik yang terlibat dalam upaya pelayanan pasien.
Keberadaan peserta didik ini dapat membantu proses pelayanan
namun juga berpotensi untuk mempengaruhi mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. Ini disebabkan peserta didik masih dalam tahap
belajar dan tidak memahami secara penuh protokol yang ditetapkan
oleh rumah sakit. Untuk itu perlu pengaturan khusus bagi rumah
sakit yang mengadakan pendidikan kesehatan.

Sunarto, 19052022
3 FOKUS AREA Kebijakan Penyelenggaraan
Pendidikan

6 STANDAR Kompetensi dan Supervisi

23 ELEMEN PENILAIAN
Mutu dan Keselamatan dalam
Pelaksanaan Pendidikan

Sunarto, 19052022
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
PMKP
5

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim
Penyelenggara Mutu untuk mengelola program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
dapat berjalan lebih baik.

Sunarto, 19052022
7 FOKUS AREA
PEMILIHAN &
PENGELOLAAN PEANALISIS DAN
PENGUMPULAN DATA
KEGIATAN PMKP VALIDASI DATA
INDIKATOR

12 STANDAR
SISTEM PELAPORAN &
PENCAPAIAN &
PEMBELAJARAN
PERTAHAKAN BUDAYA KESELAMATAN
INSIDE DAN
PERBAIKAN
KESELAMATAN PASIEN
44 ELEMEN PENILAIAN

MANAJEMEN RESIKO

Sunarto, 19052022
PENGENDALIAN & PENCEGAHAN INFEKSI
PPI
6

Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
MRMIK

7
REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN
REKAM MEDIK
• Menyelenggarakan Rekam Medis
adalah KEWAJIBAN RS
• Penyelenggaraan Rekam Medis secara
bertahap disesuaikan dengan Standar
Internasional
• Rekam Medis mencatat segala sesuatu
yang ditemukan oleh dokter/dokter
gigi dan merupakan milik pasien dan
bersifat RAHASIA
• Rekam Medis merupakan dokumen
untuk melakukan Audit Medis
INFORMASI KESEHATAN
• Sistem Informasi dan Komunikasi
merupakan PRASARANA yang wajib
dimiliki oleh RS
• RS WAJIB memberikan informasi yang
benar tentang pelayanan kepada
masyarakat
• RS WAJIB memberikan informasi
mengenai HAK dan KEWAJIBAN Pasien
• Pasien BERHAK mendapat informasi
yang jelas dari RS
• RS harus menjaga INFORMASI pasien
yang bersifat RAHASIA
Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM

FOKUS AREA MANAJEMEN INFORMASI

PENGELOLAAN DOKUMEN
STANDAR
Regulasi
REKAM MEDIS PASIEN

ELEMEN PENILAIAN TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN

Sunarto, 19052022
AKSES DAN KEBERLANGSUNGAN PELAYANAN
AKP
8

Sunarto, 19052022
Gambaran Umum
Sistem pelayanan yang terintegrasi

• Skrining: memeriksa pasien secara cepat untuk

mengidentifikasi kebutuhan pasien
Meningkatkan mutu asuhan
• Menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
pasien dan efisiensi penggunaan
dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit
sumber daya yang tersedia di
• Mengkoordinasikan pelayanan rumah sakit
• Merencanakan pemulangan dan tindakan
selanjutnya
 SKRINING PASIEN KESINAMBUNGAN
5 FOKUS AREA DI RUMAH SAKIT PELAYANAN

TRANSFER PASIEN TRANSFER PASIEN

18 STANDAR INTERNAL DI
DALAM RUMAH
INTERNAL DI
DALAM RUMAH
SAKIT SAKIT

TRANSPORTASI

Sunarto, 19052022
PENGKAJIAN PASIEN
PP
9

Sunarto, 19052022
Gambaran Umum
Pengkajian Mengumpulkan
Pasien informasi dan data

Menganalisis data
dan informasi
Identifikasi
Kebutuhan
Membuat rencana
perawatan

Sunarto, 19052022
4 FOKUS AREA PENGKAJIAN
AWAL PASIEN
PENGKAJIAN
ULANG PASIEN

21 STANDAR
PELAYANAN
LABORATORIUM PELAYANAN
DAN PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK
DARAH

Sunarto, 19052022
PELAYANAN & ASUHAN PASIEN
PP
10

Sunarto, 19052022
GAMBARAN UMUM

Sunarto, 19052022
 PEMBERIAN PELAYANAN YANG SERAGAM

FOKUS AREA
PENGELOLAAN NYERI

PELAYANAN PASIEN BERESIKO TINGGI

STANDAR
PEMBERIAN MAKANAN & THERAPI NUTRISI

ELEMEN PELAYANAN PADA AKHIR MASA KEHIDUPAN

PENILAIAN
Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
PAB
11

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM

• Perencanaan asuhan yang terintegrasi;

ANESTESI, SEDASI, DAN
• Pengkajian pasien yang lengkap dan
INTERVENSI BEDAH menyeluruh;
MERUPAKAN PROSES • Pemantauan yang terus menerus;
YANG KOMPLEKS DAN • Rehabilitasi;
BERISIKO TINGGI • Transfer ke ruangan perawatan dan
pemulangan.

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM

PENGORGANISASIAN DAN PENGELOLAAN

FOKUS AREA PELAYANAN ANASTESI DAN SEDASI

PELAYANAN SEDASI
STANDAR
Regulasi
PELAYANAN ANESTESI

ELEMEN PENILAIAN PELAYANAN PEMBEDAHAN

Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
PKPO
12
Yang dimaksud dengan “instalasi farmasi” adalah bagian dari Rumah Sakit
yang bertugas menyelenggarakan, mengkoordinasikan, mengatur dan
mengawasi seluruh kegiatan pelayanan farmasi serta melaksanakan
pembinaan teknis kefarmasian di Rumah Sakit.

Yang dimaksud dengan sistem satu pintu adalah bahwa rumah sakit hanya
memiliki satu kebijakan kefarmasian termasuk pembuatan formularium
pengadaan, dan pendistribusian alat kesehatan, sediaan farmasi, dan bahan
habis pakai yang bertujuan untuk mengutamakan kepentingan pasien

UU NO 44/2009 RUMAH SAKIT

PELAYANAN KEFARMASIAN & PENGGUNAAN OBAT

8 Fokus Area

Standar 16

61 EP
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA
HPK
13
 HAK PASIEN

Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien (Pasal 13 (3)

UU 44/2009 20 kewajiban RS salah satunya adalah : menghormati dan melindungi hak

RS pasien (Pasal 29)

18 Hak Pasien (Pasal 32)

 PATIENT CENTRE CARE (PCC)
PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

SASARAN
PPA PELAYANAN TERINTEGRASI ANTAR PPA

PELAYANAN TERINTEGRASI ANTAR UNIT

PELAYANAN TERINTEGRASI PPA - PASIEN

SASARAN SASARAN
MPP PASIEN

HPK
 GAMBARAN UMUM

5 Fokus Area

IDENTIFIKASI,
MELINDUNGI INFORMASI MELATIH STAF
KETERLIBATAN PERSETUJUAN
DAN PROMISI HAK PASIEN KELUARGA TINDAKAN
TENTANG HAK 13 Standar
HAK PASIEN PASIEN

38 EP
 HAK PASIEN

Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien (Pasal 13 (3)

UU 44/2009 20 kewajiban RS salah satunya adalah : menghormati dan melindungi hak

RS pasien (Pasal 29)

18 Hak Pasien (Pasal 32)

KOMUNIKASI & EDUKASI
KE
14

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
Perawatan pasien di rumah sakit merupakan pelayanan yang
kompleks dan melibatkan berbagai tenaga kesehatan serta pasien
dan keluarga.

Komunikasi dan edukasi yang efektif akan membantu pasien

untuk memahami dan berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan yang berkaitan dengan perawatan yang diterimanya.

Sunarto, 19052022
 PENGELOLAAN
KEGIATAN PROMOSI
FOKUS AREA KESEHATAN RUMAH
SAKIT

STANDAR PROSES KOMUNIKASI

ANTARA RUMAH SAKIT
DENGAN PASIEN DAN
ELEMEN KELUARGA
PENILAIAN
Sunarto, 19052022
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP
15

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
Sasaran Keselamatan Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk
mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien serta meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar WHO Patient Safety
(2007) yang digunakan juga oleh pemerintah. Tujuan SKP adalah untuk
mendorong rumah sakit melakukan perbaikan-perbaikan yang
menunjang
tercapainya keselamatan pasien.

Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
PROGRAM NASIONAL
PROGNAS
16
RS Wajib melaksanakan program pemerintah di
bidang kesehatan baik secara regional maupun
nasional

UU NO 44/2009 : RUMAH SAKIT

Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
 PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS

• 6 Fokus Area PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

• 10 Standar
• 32 Elemen
PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT

Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
56