STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

(19 Agustus 2022)

dr. Farida Aryani, M.Kes., MM.

Adminkes Ahli Madya
Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

Monev Mutu dan Akreditasi RSUD RAA. Tjokronegoro, Kab. Purworejo, Jawa Tengah
24 – 26 Agustus 2022
KMK Nomor Kepdirjen Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 HK-02-02-I-1130-2022
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI

Topik standar yang merupakan hal yang berhubungan

BAB dengan proses bisnis RS, ada 16 BAB

Gambaran secara umum yang dibahas dalam

GAMBARAN UMUM sebuah BAB

Hal yang dinilai dalam akreditasi

STANDAR

Menjelaskan tentang maksud standar dan tujuan

MAKSUD & TUJUAN penerapan standar tersebut

Poin rinci yang dinilai dalam standar

ELEMEN PENILAIAN
3
04/08/22

PELAYANAN SASARAN
PROGRAM
KELOMPOK MANAJEMEN RS BERFOKUS PADA KESELAMATAN
NASIONAL
PASIEN PASIEN
RUANG LINGKUP Standar yang Standar yang Standar yang Standar yang
mengukur hal yang mengukur hal yang mengukur tentang mengukur upaya
berhungan dengan berhubungan dengan upaya rumah sakit rumah sakit
Good Corporate Good Clinical meningkatkan sasaran melaksanakan
Governance Governance keselamatan pasien program prioritas
nasional
JUMLAH BAB 7 7 1 1
JMLH STANDAR 107 101 8 10
ELEMEN PENILAIAN 403 330 24 32

Komposisi EP Pada Standar

789 § Akreditasi 23% Input
16 BAB 226 STANDAR
ELEMEN PENILAIAN § 31,20% Proses
§ 45% Output 4
 PELAYANAN BERORIENTASI SASARAN KESELAMATAN
MANAJEMEN RS PROGRAM NASIONAL
PASIEN PASEIEN

1. TATA KELOLA RS (TKRS) 8. AKSES DAN 15. SASARAN KESELAMATAN 16. PROGRAM NASIONAL
KEBERLANGSUNGAN PASIEN (SKP)
2. MANAJEMEN FASILITAS PELAYANAN (AKP) a. PELAYANAN KESEHATAN
& KESELAMATAN (MFK) a. IDENTIFIKASI PASIEN IBU DAN ANAK
9. PENGKAJIAN PASIEN (PP)
3. KUALIFIKASI b. KOMUNIKASI EFEKTIF b. PELAYANAN TB PARU
PENDIDIKAN & STAF 10. PELAYANAN DAN ASUHAN c. PELAYANAN HIV/AIDS
(KPS) PASIEN (PAP) c. KEAMANAN OBAT YANG
DIWASPADAI d. PROGRAM GIZI
4. PENDIDIKAN DALAM 11. PELAYANAN ANESTESI DAN e. PROGRAM KB RUMAH
PELAYANAN KESEHATAN BEDAH (PAB) d. KEAMANAN PADA
SAKIT
(PPK) TINDAKAN BEDAH
12. PELAYANAN KEFARMASIAN
5. PENINGKATAN MUTU & DAN PENGGUNAAN OBAT e. MENGURANGI RESIKO
KESELAMATAN PASIEN (PKPO) INFEKSI PADA
(PMKP) PERAWATAN
13. HAK PASIEN DAN KELUARGA
6. PENCEGAHAN & (HPK) f. MENGURANGI RESIKO
PENGENDALIAN INFEKSI CEDERA AKIBAT PASIEN
(PPI) 14. KOMUNIKASI DAN EDUKASI JATUH
(KE)
7. MANAJEMEN REKAM
MEDIK DAN INFORMASI
KESEHATAN (MRMIK)
5
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
TKRS
(TKRS 1 – TKRS 15)
1

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM

Untuk dapat memberikan pelayanan

prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan
yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang
positif antara Pemilik Rumah Sakit/Representasi Pemilik/Dewan
Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan
kepala unit kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit secara
kolaboratif mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan para
pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk mencapai visi
misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam
pengelolaan pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengelolaan kontrak, serta pengelolaan sumber daya.

Sunarto, 19052022
 DIREKTUR,
PIMPINAN RS,
6 FOKUS AREA REPRESENTASI
PEMILIK KEPALA UNIT
KLINIS DAN NON
KLINIS

17 STANDAR BUDAYA
KESELAMATAN ETIK RS

71 ELEMEN PENELITIAN
MANAJEMEN
PENILAIAN RESIKO
DENGAN SUBJEK
MANUSIA

Sunarto, 19052022
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN
MFK
(MFK 1 – MFK 11)

Sunarto, 19052022
“Rumah Sakit dibangun serta dilengkapi dengan sarana,
prasarana dan peralatan yang dapat difungsikan serta
dipelihara sedemikian rupa untuk mendapatkan keamanan,
mencegah kebakaran/bencana dengan terjaminnya
keamanan, kesehatan dan keselamatan pasien, petugas,
pengunjung, dan lingkungan Rumah Sakit”

UU No 44/2009 : Rumah Sakit

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM

Fasilitas dan lingkungan rumah sakit harus aman dan berfungsi baik bagi pasien,
keluarga dan staf RS

Pengelolaan
Kepemimpinan dan Bahan Berbahaya 10 Fokus
Keselamatan Keamanan
perencanaan dan Beracun (B3)
dan Limbah B3;
Area

Penanganan
Proteksi kebakaran
Konstruksi dan
kedaruratan dan Peralatan medis 16 Standar
renovasi bencana

72 EP
Sistim utilitas Pelatihan

Sunarto, 19052022
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
KPS
(KPS 1 – KPS 19)
3

Sunarto, 19052022
 Rumah Sakit harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan,
prasarana, sumber daya manusia, kefarmasian, dan peralatan.

Persyaratan sumber daya manusia sebagaimana dimaksud dalam Pasal

7 ayat (1) yaitu Rumah Sakit harus memiliki tenaga tetap yang meliputi
tenaga medis dan penunjang medis, tenaga keperawatan, tenaga
UU 44/2009 kefarmasian, tenaga manajemen Rumah Sakit, dan tenaga
RS nonkesehatan. Jumlah dan jenis sumber daya manusia harus sesuai
dengan jenis dan klasifikasi Rumah Sakit.

Setiap Rumah Sakit mempunyai hak: menentukan jumlah, jenis, dan

kualifikasi sumber daya manusia sesuai dengan klasifikasi Rumah
Sakit;

Yang dimaksud dengan sumber daya manusia di Rumah Sakit adalah

semua tenaga yang bekerja di Rumah Sakit baik tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan.
Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
PERENCANAAN & PENGELOLAAN STAF
FOKUS AREA
PENDIDIKAN & PELATIHAN

KESEHATAN & KESELAMATAN STAF

STANDAR
TENAGA Regulasi
MEDIS

TENAGA KEPERAWATAN
ELEMEN PENILAIAN
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Sunarto, 19052022
PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN
PPK
(PPK 1 – PPK 6)
4

Sunarto, 19052022
 Gambaran Umum
Rumah sakit pendidikan memiliki keunikan dengan
adanya peserta didik yang terlibat dalam upaya pelayanan pasien.
Keberadaan peserta didik ini dapat membantu proses pelayanan
namun juga berpotensi untuk mempengaruhi mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. Ini disebabkan peserta didik masih dalam
tahap
belajar dan tidak memahami secara penuh protokol yang ditetapkan
oleh rumah sakit. Untuk itu perlu pengaturan khusus bagi rumah
sakit yang mengadakan pendidikan kesehatan.

Sunarto, 19052022
3 FOKUS AREA Kebijakan Penyelenggaraan
Pendidikan

6 STANDAR Kompetensi dan Supervisi

23 ELEMEN
PENILAIAN Mutu dan Keselamatan dalam
Pelaksanaan Pendidikan

Sunarto, 19052022
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
PMKP
(PMKP 1 – PMKP 11)
5

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim
Penyelenggara Mutu untuk mengelola program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
dapat berjalan lebih baik.

Sunarto, 19052022
7 FOKUS AREA
PEMILIHAN &
PENGELOLAAN PEANALISIS DAN
PENGUMPULAN
KEGIATAN PMKP DATA INDIKATOR VALIDASI DATA

12 STANDAR
SISTEM PELAPORAN
PENCAPAIAN & & PEMBELAJARAN BUDAYA
PERTAHAKAN INSIDE DAN
KESELAMATAN
44 ELEMEN PERBAIKAN KESELAMATAN
PASIEN
PENILAIAN

MANAJEMEN
RESIKO

Sunarto, 19052022
PENGENDALIAN & PENCEGAHAN INFEKSI
PPI
(PPI 1 – PPI 13)

Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
MRMIK
(MRMIK 1 – MRMIK 13)

Sunarto, 19052022
REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN
REKAM MEDIK
• Menyelenggarakan Rekam Medis
adalah KEWAJIBAN RS
• Penyelenggaraan Rekam Medis secara
bertahap disesuaikan dengan Standar
Internasional
• Rekam Medis mencatat segala sesuatu
yang ditemukan oleh dokter/dokter
gigi dan merupakan milik pasien dan
bersifat RAHASIA
• Rekam Medis merupakan dokumen
untuk melakukan Audit Medis
INFORMASI KESEHATAN
• Sistem Informasi dan Komunikasi
merupakan PRASARANA yang wajib
dimiliki oleh RS
• RS WAJIB memberikan informasi yang
benar tentang pelayanan kepada
masyarakat
• RS WAJIB memberikan informasi
mengenai HAK dan KEWAJIBAN Pasien
• Pasien BERHAK mendapat informasi
yang jelas dari RS
• RS harus menjaga INFORMASI pasien
yang bersifat RAHASIA
Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM

FOKUS AREA MANAJEMEN INFORMASI

PENGELOLAAN DOKUMEN
STANDAR
Regulasi
REKAM MEDIS PASIEN

TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN

ELEMEN PENILAIAN

Sunarto, 19052022
AKSES DAN KEBERLANGSUNGAN PELAYANAN
AKP
(AKP 1 – AKP 6)
8

Sunarto, 19052022
 Gambaran Umum

Sistem pelayanan yang

terintegrasi
• Skrining: memeriksa pasien secara cepat
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
• Menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien Meningkatkan mutu asuhan
dengan pelayanan yang tersedia di rumah pasien dan efisiensi penggunaan
sakit sumber daya yang tersedia di
• Mengkoordinasikan pelayanan rumah sakit
• Merencanakan pemulangan dan tindakan
selanjutnya

Sunarto, 19052022
 SKRINING PASIEN REGISTRASI &
6 FOKUS AREA DI RUMAH SAKIT ADMISI RS

18 STANDAR KESINAMBUNGAN
PELAYANAN
TRANSFER
PASIEN INTERNAL
DI DALAM RUMAH
SAKIT

PEMULANGAN TRANSPORTASI

Sunarto, 19052022
PENGKAJIAN PASIEN
PP
(PP 1 – PP 4)
9

Sunarto, 19052022
Gambaran Umum
Pengkajia Mengumpulkan
n Pasien informasi dan data

Menganalisis data
dan informasi
Identifikasi
Kebutuhan
Membuat rencana
perawatan

Sunarto, 19052022
4 FOKUS AREA PENGKAJIAN
AWAL PASIEN
PENGKAJIAN
ULANG PASIEN

21 STANDAR
PELAYANAN
PELAYANAN
LABORATORIUM
RADIOLOGI
DAN PELAYANAN
KLINIK
DARAH

Sunarto, 19052022
PELAYANAN & ASUHAN PASIEN
PAP
(PAP 1 – PAP 5)
10

Sunarto, 19052022
GAMBARAN UMUM

Sunarto, 19052022
 PEMBERIAN PELAYANAN YANG
SERAGAM

FOKUS AREA
PENGELOLAAN NYERI

PELAYANAN PASIEN BERESIKO

TINGGI
STANDAR
PEMBERIAN MAKANAN &
THERAPI NUTRISI

ELEMEN PELAYANAN PADA AKHIR MASA

KEHIDUPAN
PENILAIAN
Sunarto, 19052022
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
PAB
(PAB 1 – PAB 7)
11

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM

ANESTESI, SEDASI,
• Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
DAN INTERVENSI • Pengkajian pasien yang lengkap dan
BEDAH MERUPAKAN menyeluruh;
PROSES YANG • Pemantauan yang terus menerus;
KOMPLEKS DAN • Rehabilitasi;
BERISIKO TINGGI • Transfer ke ruangan perawatan dan
pemulangan.

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
PENGORGANISASIAN DAN
PENGELOLAAN PELAYANAN
FOKUS AREA ANASTESI DAN SEDASI

PELAYANAN SEDASI
STANDAR
Regulasi
PELAYANAN ANESTESI

ELEMEN PENILAIAN PELAYANAN PEMBEDAHAN

Sunarto, 19052022
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGGUNAAN OBAT
PKPO
(PKPO 1 – PKPO 8)
12

Sunarto, 19052022
Yang dimaksud dengan “instalasi farmasi” adalah bagian dari Rumah Sakit yang
bertugas menyelenggarakan, mengkoordinasikan, mengatur dan mengawasi
seluruh kegiatan pelayanan farmasi serta melaksanakan pembinaan teknis
kefarmasian di Rumah Sakit.

Yang dimaksud dengan sistem satu pintu adalah bahwa rumah sakit hanya
memiliki satu kebijakan kefarmasian termasuk pembuatan formularium
pengadaan, dan pendistribusian alat kesehatan, sediaan farmasi, dan bahan
habis pakai yang bertujuan untuk mengutamakan kepentingan pasien

UU NO 44/2009 RUMAH SAKIT

Sunarto, 19052022
PELAYANAN KEFARMASIAN & PENGGUNAAN OBAT

Fokus
8 Area

Standar 16

61 EP

Sunarto, 19052022
04/08/22

42
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA
HPK
(HPK 1 – HPK 4)
13

Sunarto, 19052022
 HAK PASIEN

Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja

sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak
pasien dan mengutamakan keselamatan pasien (Pasal 13 (3)

UU 44/2009 20 kewajiban RS salah satunya adalah : menghormati dan

RS melindungi hak pasien (Pasal 29)

18 Hak Pasien (Pasal 32)

Sunarto, 19052022
 PATIENT CENTRE CARE (PCC)
PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

SASARAN PELAYANAN TERINTEGRASI

PPA ANTAR PPA

PELAYANAN TERINTEGRASI
ANTAR UNIT

PELAYANAN TERINTEGRASI
PPA - PASIEN
SASARAN SASARAN
MPP PASIEN

HPK Sunarto, 19052022

 GAMBARAN UMUM

5 Fokus Area

IDENTIFIKASI,
MELINDUNGI MELATIH STAF
DAN PROMOSI
INFORMASI
HAK PASIEN
KETERLIBATAN
KELUARGA
PERSETUJUAN
TINDAKAN TENTANG HAK 13
HAK PASIEN PASIEN
Standar

38 EP

Sunarto, 19052022
KOMUNIKASI & EDUKASI
KE
(KE 1 – KE 6)

14

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
Perawatan pasien di rumah sakit merupakan pelayanan yang
kompleks dan melibatkan berbagai tenaga kesehatan serta pasien
dan keluarga.

Komunikasi dan edukasi yang efektif akan membantu pasien

untuk memahami dan berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan yang berkaitan dengan perawatan yang diterimanya.

Sunarto, 19052022
 PENGELOLAAN
KEGIATAN PROMOSI
FOKUS AREA KESEHATAN RUMAH
SAKIT

STANDAR PROSES
KOMUNIKASI ANTARA
RUMAH SAKIT
ELEMEN DENGAN PASIEN DAN
KELUARGA
PENILAIAN
Sunarto, 19052022
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP
(SKP 1 – SKP 6)
15

Sunarto, 19052022
 GAMBARAN UMUM
Sasaran Keselamatan Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk
mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien serta meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar WHO Patient Safety
(2007) yang digunakan juga oleh pemerintah.

Tujuan SKP adalah untuk

mendorong rumah sakit melakukan perbaikan-perbaikan yang menunjang
tercapainya keselamatan pasien.

Sunarto, 19052022
Sunarto, 19052022
 PROGRAM NASIONAL
PROGNAS
(PROGNAS 1 – PROGNAS 5)
16

Sunarto, 19052022
RS Wajib melaksanakan program pemerintah di
bidang kesehatan baik secara regional maupun
nasional

UU NO 44/2009 : RUMAH SAKIT

Sunarto, 19052022
 PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN
BAYI

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN

TUBERKULOSIS

PENURUNAN ANGKA KESAKITAN

• 6 Fokus Area HIV/AIDS
• 10 Standar
• 32 Elemen PENURUNAN PREVALENSI
STUNTING DAN WASTING

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

RUMAH SAKIT

Sunarto, 19052022
56