OVERVIEW

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN
dr. Elly Listyani M.Kes
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PENGERTIAN MUTU

Adalah Kesesuaian Dengan Standar

(Conformance To Requirements)  (Crosby)

Gambaran Dari Produk Yang Memenuhi Kebutuhan

Pelanggan Dan Bebas Dari Kecacatan  (Juran)

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 DIMENSI MUTU
WHO, 2006

EFFECTIVE Acceptable / patient centred

01 Delivering health care that is adherent to an 02 Delivering health care which takes into account
evidence base and results in improved the preferences an aspirations services users and
health outcomes for individuals and the cultures of their communities
communities, based on need

Efficient Equitable
03 Delivering health care in a manner which 04 Delivering health care which does not vary in
maximizs resources use to avoid waste quality because of personal characteristic such as
gender, race, ethinicity, geographical, etc

Accesible Safe
05 Delivering health care that is 06 Delivering health care which minimizes risks and
timely, geographically reasonable, and harm to services users
provided in a setting where skills and
resources are appropriate to medical need

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 KOMPONEN TIPE MUTU
Standar Struktur Standar Proses Standar Output Standar Outcome

Standar-standar Standar Tentang Proses Indikator Output : Indikator Output:

Medis
tentang Sumber daya  Aspek pelayanan  Aspek pelayanan
a.Melekat pada DOKTER medis medis
(SDM, fisik, finansial) Standar Perilaku / Etik  Aspek efisiensi  Aspek efisiensi
dan kondisinya, serta Standar Kompetensi
 Aspek kepuasan  Aspek kepuasan
Standar Profesi
bagaimana sistem- pasien pasien
b. Terkait Dgn Asuhan  Aspek cakupan  Aspek cakupan
sistem dioperasikan pelayanan pelayanan
PASIEN :
dan dikendalikan Standar prosedur  Aspek
Standar asuhan Keselamatan
Standar kinerja Pasien

Kewajiban Institusi Standart of Good Good Medical Care Indeks Kepuasan Pasien
Practice /Standart of Quality of Service
untuk memenuhi
Conduct Quality of Care
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
( PMKP )
….menjabarkan pendekatan yang menyeluruh terhadap
perbaikan mutu dan keselamatan pasien…

 Secara terus menerus mengurangi risiko terhadap

pasien dan staf, Bisnis RS
 Risiko : proses klinis dan lingkungan fisik RS

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 Pengukuran o Peran pemilik/
mutu (PMKP 4-8 representasi pemilik
& PMKP 11)
(TKRS 1.3)
o Peran Direktur RS & para
pimpinan (TKRS 4)
Keselamatan
o Peran Komite PMKP
pasien (PMKP 9 &
10) (PMKP 1 & 4)
o Buku referensi terkini
(PMKP 2)
o Sistem manajemen data
Manajemen risiko dengan IT (PMKP 2.1)
(PMKP 12) o Pelatihan PMKP (PMKP 3)

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 Pemilik
Berkaitan dengan INDIKATOR MUTU
perencanaan strategis (renstra) NASIONAL

Direksi
INDIKATOR PRIORITAS RUMAH
SAKIT (hospital-wide) beserta Ikut berkontribusi
upaya peningkatan mutunya terhadap
database external

QUALITY STAFF Kepala unit kerja dan unit

pelayanan
INDIKATOR UNIT (LOKAL)
beserta upaya peningkatan
mutunya
Evaluasi data staf
Panduan Praktik Klinis
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
PROGRAM INDIKATOR Pengukuran
PENGUMPULAN
MUTU MUTU DATA

VALIDASI DATA:

Upaya Perbaikan
PDCA ANALISIS DATA :
Upaya Mempertahankan GRAFIK
Mutu STORY BOARD

Dashboard Mutu
DIREKTUR

DEWAS

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PMKP.1. Kepemimpinan & Perencanaan

Pembentukan organisasi PMKP  Komite, Tim dll

Kebijakan dan Pedoman PMKP

Program kerja PMKP sampai dengan Evaluasi

Penetapan prioritas yang akan diukur dan

kegiatan perbaikan berkelanjutan

Pelatihan Mutu
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 INTISARI

Pimpinan RS dan perwakilan pemilik (Dewan Pengawas) harus

berpartisipasi dalam proses:

1. Perencanaan
2. Pelaksanaan Program PMKP
3. Evaluasi
4. Tindak Lanjut .

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PIMPINAN RS

PROGRAM PMKP

Butuh data Proaktif

Perbaikan Dorongan Ubah
tentukan identifikasi
berkelanjutan Pimpinan budaya
prioritas Risiko

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Peran Pimpinan ( PMKP 1, 2, 3 )
Bangun
kerjasama,
multidisiplin

Program Prioritas
Pelatihan program

Pimpinan

Teknologi
Media
& sumber
Komunikasi
daya

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
1. Membangun Kerjasama, Komitmen dan
Pendekatan Multidisiplin (PMKP 1,2,3)
Pimpinan perlu memastikan bahwa program mutu meliputi :

Peran desain dan re-desain dalam proses perbaikan;

Pendekatan multidisiplin dengan semua departemen dan unit dalam RS;

Koordinasi antar unit dan kegiatan yang terkait dengan mutu dan
keselamatan;

Pendekatan sistematis semua kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
2. Menetapkan Prioritas Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

Perlu menetapkan prioritas ( Ven Mac Criteria )

1.Problem in organization
2.High risk process
3.Staff and Patient dissatisfaction
4.Easy to measure
5.External Requirement
6.Alignment with strategic goals

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
3. Menetapkan Teknologi dan Sumber Daya yang
Diperlukan

Pengukuran fungsi-fungsi klinis dan manajemen

akan menyebabkan akumulasi data dan informasi

Pelacakan data dan proses evaluasi

1. Membutuhkan teknologi
2. Kompetensi & Skill Staf

Direktur RS perlu memahami proses

pengukuran dan prioritas perbaikan untuk
memberikan dukungan yang dibutuhkan

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 4. Menetapkan Media Komunikasi

Penyebaran informasi tentang Program PMKP.

Komunikasi reguler kepada seluruh staf RS melalui

media yang efektif, mencakup:

Proyek peningkatan
mutu Kemajuan pencapaian Hasil analisis dari
- yang baru , sasaran keselamatan sentinel, KTD , KNC,
- sedang berjalan pasien Kegiatan benchmark.
- telah selesai.

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
5. Menyusun Program Pelatihan (PMKP 3.)

Pengumpulan data, analisis, perencanaan dan

pelaksanaan program KMKP memerlukan

pengetahuan dan ketrampilan khusus

RS perlu :
1. Mengidentifikasi materi kediklatan
2. Menyediakan pelatih terampil

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
PMKP.4. Analisis Data Indikator

1. Pengukuran indikator
2. Analisis data
3. Grafik data
4. Analisis grafik
5. Menganalisis data indikator
6. Membuat grafik data indikator

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
contoh

Indikator Area Indikator Area Indikator

Klinik Manajerial Sasaran
• Respon time • Kepatuhan Keselamatan Indikator Mutu
emergency pada fornas Pasien Lokal / Unit
• IPSG 1-6 Kerja
• Asesmen • Kepuasan
awal medis karyawan

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
PMKP 5.1. Panduan Praktek Klinik, Clinical Pathway

Penyusunan PPK, clinical guideline, clinical pathway 01

Penetapan 5 CP / thn 02

1. Melaksanakan monev terhadap CP :

- variasi pelayanan berkurang
- kepatuhan pd terapi 03
- kepatuhan pd penggunaan penunjang diagnostik
- hasil klinis

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Menurunkan variasi  standarisasi
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 DISEMINASI STANDAR AKREDITASI
Staf
STANDAR Fungsi Regulasi
Sejahtera
Direksi

Dokumen
Kebijakan / SPO
Bisnis RS Komite
Bahan Edukasi Bid/Bag/Pokja
Unit kerja

Akuntabilitas Fungsi Level 4. Ka Inst / Ka SMF

RS IMPLEMENTASI GLD.8 to GLD .11.2

1. Mapping bisnis proses & stand : prog mutu unit, indikator prog/keg
2. Pemberdayaan SDM
3. Implementasi stand JCI
Budaya 4. Telusur, SUPERVISI,
Safety
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Prinsip :
1. Efisien  elimination Waste
2. High innovation : pemberdayaan staf  ide berasal dari staf
3. Respect to People
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PMKP 6. Indikator Mutu Lokal ( Unit Kerja )

• Mengembangkan program mutu di unit kerja

• Berbasis pada permasalahan unit kerja  kriteria pemilihan prioritas
masalah
• Tentukan indikator yang akan diukur

Lean Kaizen

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PMKP 7. Mengelola Data

PMKP 7 PMKP 7.1 PMKP 7.2

• Manajemen data • Analisis tren data • Analisa dampak

• Benchmark data • Bandingkan dg
• Kerahasiaan data RS lain
• Standar lain
• Referensi Best
practice

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PMKP 8. Regulasi Validasi Data

Subyek pengumpul data berubah,

perubahan protokol penelitian,
Suatu ukuran baru
penerapan practice guidelines
diterapkan (khususnya,
(pedoman praktik) baru, atau
ukuran klinis);
pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.

perubahan telah dibuat Data akan

Sumber data
pada suatu ukuran ditampilkan
berubah,
indikator yang telah ada; kepada publik

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PMKP 9.1. Kejadian Sentinel
RS menetapkan :
• Sistem Pelaporan insiden dan analisis RCA
• Definisi sentinel yg meliputi setidaknya :
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
3. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ
atau jaringan
5. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
6. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PMKP 9.2 Analisis / Tren data KTD

Analisis di laksanakan pada :

1. Ketika tingkat & pola atau tren KTD terjadi,
2. Semua reaksi transfusi yg sudah dikonfirmasi
3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh RS
4. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS
5. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan post operasi.
6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat / dalam dan
penggunaan anestesi
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh RS

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PMKP 10. Budaya Keselamatan

Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan 01

(lihat juga TKRS 13) (R)

Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya 02

keselamatan. (D,W)

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
PMKP 11. Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tercapai dan Dipertahankan

RS membuat rencana dan menerapkan perbaikan dalam PMKP

terutama perbaikan yang di prioritaskan oleh pimpinan

Laporan kegiatan perbaikan area prioritas : PDSA

Laporan pemantauan pencapaian target indikator prioritas

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 Columns Style
PMKP 12. Manajemen Risiko
Insert the title of your subtitle Here

Rumah sakit telah membuat Rumah sakit mempunyai daftar

strategi untuk mengurangi risiko risiko di tingkat rumah sakit yang
yang ada , melalui tahapan- sekurang-kurangnya meliputi
tahapan : risiko:

1) Identifikasi risiko, a) Pasien.

2) Prioritas risiko, b) Staf medis,
3) Pelaporan risiko, c) Tenaga kesehatan dan
4) Manajemen risiko tenaga lainnya yang bekerja
5) Investigasi kejadian yang di rumah sakit.
tidak diharapkan (KTD) d) Fasilitas rumah sakit
6) Manajemen terkait tuntutan e) Lingkungan rumah sakit
(klaim) f) Bisnis rumah sakit

PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 PMKP 12. Manajemen Risiko
Rumah sakit mempunyai Program Manajemen Risiko rumah sakit yang
PRIORITAS meliputi KATEGORI :
1. Strategis (terkait dengan tujuan
organisasi); FMEA
2. Operasional (rencana (Failure Modes Effect Analysis)
pengembangan untuk mencapai High risk process
tujuan organisasi);
3. Keuangan (menjaga aset);
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap
hukum dan peraturan); Tindak lanjut hasil analisa modus
dampak kegagalan
5. Reputasi (image yang dirasakan oleh
masyarakat).
6. Komplain
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
 Materi Wawancara Pimpinan RS
Direktur RS membuktikan :
Berpartisipasi dalam Program PMKP
Pimpinan patuh terhadap
standar
Berpartisipasi dalam evaluasi
Program PMKP
Para pimpinan diharapkan
menjelaskan
pengetahuannya tentang
risiko, prioritas dan Menetapkan proses
pengambilan keputusan pengawasan Program
berbasis data PMKP

Fokus pada
 Sistem Isu-isu →
Melaporkan Program PMKP
identifikasi prioritas
kepada perwakilan pemilik
perbaikan
(Dewas)
 Hasil perbaikan
 Komunikasi & partisipasi
pimpinan dalam Alur informasi Mutu & Keselamatan Pasien
pengambilan keputusan
Materi Presentasi Direktur
1 Visi Misi RS

2 Profil RS, Kekuatan Sumber Daya RS

3 Jenis layanan yang ada  layanan unggulan

42 Demografi penyakit

5 Kunjungan terbesar ( 10 besar)

3
6 Organisasi mutu

74 Hasil Program mutu

8 Laporan insiden
PELATIHAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT 2019 – RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
TERIMA KASIH