PEMILIHAN INDIKATOR AREA KLINIS (IAK), INDIKATOR

INTERNATIONAL LIBRARY,INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

DAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR AREA KLINIS

Indikator Area Klinis (IAK) Rumah Sakit Thursina meliputi :

1. IAK 1 (Asesmen nyeri terdokumentasi)

2. IAK 2 ( Penyampaian hasil laboratorium kritis kepada dokter pengirim)

3. IAK 3 ( Penyampaian hasil radiologi kritis kepada dokter pengirim)

4. IAK 4 ( Angka infeksi luka operasi)

5. IAK 5 ( Penggunaan antibiotik profilaksis 60 menit sebelum insisi operasi)

6. IAK 6 ( Kejadian nyaris cedera)

7. IAK 7 ( Pasien pasca pembiusan di trasnfer dari recovery room kamar operasi ke ruang
rawat inap sesuai denga aldrette score)

8. IAK 8 ( Angka reaksi tranfusi )

9. IAK 9 ( Tingkat kelengkapan RM resume medis)

10. IAK 10 ( Angka Phlebitis)

11. IAK 11 (Penelitian dengan Ethical Clearance)

Indikator International LibraryRumah Sakit Thursina meliputi :

1. Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam 24 jam sejak pasien datang ke rumah sakit

2. Pasien dengan stroke iskemik diberikan resep antitrombotik pada saat pulang

3. Dokumentasi pasien jatuh dengan atau tanpa luka di rawat inap

4. Pemberian ASI eksklusif bayi baru lahir selama perawatan di rumah sakit

5. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum prosedur apendiktomi pada kasus
apendisitis

Indikator Area Manajemen (IAM) Rumah Sakit Thursina meliputi :

 1. IAM 1 (Ketersediaan obat dan alat kesehatan di ruangan IGD)

2. IAM 2 ( Ketepatan waktu laporan rumah sakit (RL)

3. IAM 3 ( Kejadian tertusuk jarum suntik)

4. IAM 4 ( Penggunaan peralatan laparoscop di kamar operasi)

5. IAM 5 ( Persentase pasien yang mengisi formulir angket pasien di rawat inap)

6. IAM 6 ( Tingkat kepuasan karyawan)

7. IAM 7 ( Laporan 10 besar penyakit/demografi pasien)

8. IAM 8 ( Cost recovery rate)

9. IAM 9 (Edukasi hand hygine)

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) meliputi :

1. SKP I ( Ketepatan memasang gelang identitas)

2. SKP 2 ( Ketepatan melakukan TBK saaat menerima instruksi verbal melalui telepon)

3. SKP 3 ( Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat)

4. SKP 4 ( Surgical Safety Checklist)

5. SKP 5 ( Kepatuhan cuci tangan)

6. SKP 6 ( Angka pasien jatuh di rawat inap)

B. PROFIL INDIKATOR

Indikator area klinis

1. Asesmen nyeri

Indikator Asesmen nyeri terdokumentasi

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan asesmen nyeri di rumah
sakit yang didokumentasikan di rekam medis
Rasionalisasi Nyeri merupakan salah satu keluhan terbanyak pasien
dan merupakan tanda vital ke lima
Definisi operasional Asesmen nyeri adalah pengukuran tingkat nyeri yang
dirasakan dan didokumentasikan dalam rekam medis
 pasien meliputi penyebab, kualitas, lokasi, skala dan
waktu nyeri yang dirasakan pasien
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah asesmen nyeri yang didokumentasikan di
rekam medis (lembar pengkajian awal keperawatan)
Denominator Jumlah total sampel rekam medis yang diteliti
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kasubag. ranap

2. Penyampaian hasil laboratorium kritis kepada dokter pengirim

Indikator Penyampaian hasil laboratorium kritis kepada dokter

pengirim
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan penyampaian hasil
laboratorium kritis kepada dokter pengirim
Rasionalisasi Masih adanya hasil laboratorium kritis yang tidak
segera dilaporkan kepada dokter pengirim sehingga
menunda penegakan diagnosa.
Definisi operasional Hasil laboratorium kritis adalah nilai abnormal di
bawah atau di atas ambang normal yang berpotensi
meningkatkan morbiditas dan mortalitas
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hasil laboratorium kritis yang disampaikan
kepada dokter pengirim
Denominator Jumlah total hasil laboratorium kritis
Sumber data Dokumen bagian laboratorium
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. Laboratorium

3. Penyampaian hasil radiologi kriris kepada dokter pengirim

Indikator Penyampaian hasil radiologi kritis kepada dokter

pengirim
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan penyampaian hasil radiologi
kritis kepada dokter pengirim
Rasionalisasi Masih adanya hasil radiologi kritis yang tidak segera
dilaporkan kepada dokter pengirim sehingga menunda
penegakan diagnosa.
Definisi operasional Hasil radiologi kritis adalah nilai abnormal di bawah
atau di atas ambang normal yang berpotensi
meningkatkan morbiditas dan mortalitas
 Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hasil radiologi kritis yang disampaikan kepada
dokter pengirim
Denominator Jumlah total hasil radiologi kritis
Sumber data Dokumen bagian radiologi
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. Radiologi

4. Angka Infeksi lukaoperasi

Indikator Angka infeksi luka operasi

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Menggambarkan proses pelayanan dari sebelum
pembedahan, saat pembedahan dan setelah
pembedahan
Rasionalisasi Semakin rendah angka infeksi semakin baik
pelayanan yang diberikan
Definisi operasional Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (dolor)
dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari
3x24 jam
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka operasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam
satu bulan
Sumber data Laporan PPI
Standar 1,5 %
Penanggung jawab PPI

5. Penggunaan antibiotik profilaksis 60 menit sebelum insisi operasi

Indikator Penggunaan antibiotik profilaksis 60 menit sebelum

insisi operasi
Dimensi mutu Efisiensi dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan operasi bedah dalam hal
pemberian antibiotik profilaksis 60 menit sebelum
prosedur insisi operasi
Rasionalisasi Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan di ruang
perawatan dan seringkali melebihi 60 menit sebelum
operasi
Definisi operasional Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang
digunakan untuk pencegahan infeksi yang diberikan
60 menit sebelum insisi operasi. Insisi operasi adalah
irisan yang dilakukan pada waktu prosedur operasi
 Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah operasi yang diberikan antibiotik profilaksis
60 menit sebelum insisi dimulai
Denominator Jumlah seluruh operasi
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kasubag. Kamar Operasi

6. Kejadian Nyaris Cedera

Indikator Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kejadian nyaris cedera di rumah sakit
Rasionalisasi Kejadian KNC masih sering terjadi di rumah sakit
Definisi operasional KNC adalah semua insiden yang tidak menyebabkan
cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dapat terjadi karena
keberuntungan, karena pencegahan atau peringatan.
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak
diharapkan , KNC,KTC dan KPC
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah KNC yang dilaporkan selama satu bulan
Denominator Jumlah seluruh KNC di rumah sakit
Sumber data Laporan Panitia PMKP
Standar 100 %
Penanggung jawab Panitia PMKP

7. Pasien pasca pembiusan di tranfer dari recovery room ke ruang rawat inap
sesuai dengan aldrette score

Indikator Pasien pasca pembiusan di transfer dari recovery

room kamar operasi ke ruang rawat inap sesuai
dengan aldrette score
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pemindahan
pasien pasca pembiusan di RR ke ruang rawat inap
berdasarkan aldrette score
Rasionalisasi Dokumentasi aldrette score di ruang pemulihan kamar
operasi belum dilakukan dengan baik
Definisi operasional Aldrette score adalah skor pemantauan pasca anestesi
yang digunakan untuk menentukan kriteria
pengeluaran pasien dari ruang pemulihan di kamar
operasi
 Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 tahun
Numerator Jumlah pemindahan pasien dari ruang pulih kamar
operasi ke ruang rawat inap dengan aldrette score 10
Denominator Jumlah seluruh pemindahan pasien dari ruang pulih
kamar operasi ke ruang rawat inap
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. OK, SPI

8. Angka reaksi tranfusi

Indikator Angka reaksi tranfusi

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada pelayanan
tranfusi darah
Rasionalisasi Meminimalkan risiko kejadian reaksi tranfusi
Definisi operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah tidak sesuai atau gangguan
sistem imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam
satu bulan
Sumber data Register tranfusi rawat inap, Rekam medis
Standar 0,01%
Penanggung jawab Kasubag. Ranap

9. Tingkat kelengkapan RM Resume medis

Indikator Tingkat kelengkapan RM Resume Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Rasionalisasi Pengisian lembar resume medis pasien belum
dilakukan dengan tertib oleh dokter
Definisi operasional Resume medis yang lengkap adalah resume medis
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24
jam setelah selesai pelayanan rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, diagnosa
masuk dan diagnosa akhir, tindakan selama di rumah
sakit, terapi selama di rumah sakit, kondisi saat
pulang, nama dan tanda tangan dokter
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
 Numerator Jumlah resume medis yang diisi lengkap yang
disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah resume medis yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubbag. Rekam Medis

10. Angka phlebitis

Indikator Angka phlebitis

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan pemasangan dan perawatan
infus
Rasionalisasi Masih tingginya angka phlebitis di rumah sakit
Definisi operasional Phlebitis adalah infeksi jarum infus yang ditandai
dengan oleh rasa panas (kalor), kemerahan (rubor),
bengkak (tumor) dan nyeri (dolor) dalam waktu lebih
dari 3x24 jam
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis
Denominator Jumlah total tindakan pemasangan infus
Sumber data Laporan PPI, sensus harian rawat inap, rekam medis
Standar 5 % (Panduan Survailan Univ.Padjajaran)
Penanggung jawab PPI

Indikator international library

1. Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam 24 jam sejak pasien datang ke rumah
sakit

Indikator Pemberian aspirin pada pasien ami dalam 24 jam

sejak pasien datang ke rumah sakit
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya penanganan kasus Acute Myocard
Infark (AMI) sesuai standar ACLS 2013
Rasionalisasi Diagnosa AMI beberapa kali terlambat ditegakkan
dan pemberian aspirin terkadang tidak diberikan pada
kasus AMI yang seharusnya diberikan
Penangan AMI sesuai standar ACLS 2013 (termasuk
pemberian aspirin) dapat menurunkan derajad
kerusakan jantung dan mengurang angka kematian
Definisi operasional AMI adalah serangan jantung yang ditandai dengan
gejala dan tanda klinis serta perubahan
elektrokardiografi yang khas
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien AMI yang mendapatkan terapi aspirin
 kurang dari 24 jam sejak kedatangan
Denominator Jumlah total pasien AMI yang tidak memiliki
kontraindikasi pemberian aspirin
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kelompok Staf Medis (KSM)

2. Pasien dengan stroke iskemik diberikan resep antitrombotik pada saat pulang

Indikator Pasien dengan stroke iskemik diberikan terapi

antitrombotik pada saat pulang
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pasien stroke iskemik yang diberikan
resep antitrombotik pada saat pulang
Rasionalisasi 1. Pemberian antitrombotik pada pasien stroke
iskemik belum menjadi hal yang rutin.
2. Pemberian antitrombotik dapat mencegah stroke
ulang dan perburukan
Definisi operasional Stroke iskemik adalah salah satu jenis stroke yang
diakibatkan oleh sumbatan pembuluh darah
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien stroke iskemik yang diberikan resep
antitrombotik saat pulang
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke iskemik yang pulang
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab KSM

3. Dokumentasi pasien jatuh dengan atau tanpa luka di rawat inap

Indikator Dokumentasi pasien jatuh dengan atau tanpa luka di

rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya dokumentasi pasien jatuh di rawat inap
Rasionalisasi Dokumentasi kejadian pasien jatuh di rawat inap
belum dilaksanakan secara maksimal
Definisi operasional Dokumentasi pasien jatuh adalah kegiatan melakukan
pencatatan kejadian jatuh, akibat yang timbul dan
tindak lanjutnya dalam rekam medis
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh yang didokumentasikan dalam
RM
Denominator Jumlah pasien jatuh di rawat inap
Sumber data RM
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP
4. Pemberian ASI eksklusif bayi baru lahir selama perawatan di rumah sakit

Indikator Pemberian asi eksklusif bayi baru lahir di rumah sakit

Dimensi mutu Keselamatan dan kontinyuitas pelayanan
Tujuan Tergambarnya pemberian ASI eksklusif pada bayi
baru lahir di rumah sakit
Rasionalisasi ASI eksklusif belum menjadi pemahaman masyarakat
luas. Banyak yang memberikan makanan tambahan
pada bayi di bawah enam bulan. Pemberian ASI
eksklusif pada usia 0-6 bulan akan meningkatkan daya
tahan tubuh bayi sehingga akan jarang sakit
Definisi operasional ASI eksklusif adalah pemberian diet hanya air susu
ibu kepada bayi usia 0-6 bulan dalam hal ini selama
bayi mendapat perawatan di rumah sakit
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
eksklusif selama perawatan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir
Sumber data Register VK dan KIA
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. VK dan KIA

5. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum insisi operasi

Indikator Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum

insisi operasi
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan bedah dalam hal pemberian
antibiotik profilaksis satu jam sebelum prosedur insisi
operasi
Rasionalisasi Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan di ruang
perawatan dan seringkali melebihi 60 menit sebelum
operasi
Definisi operasional Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang
digunakan untuk pencegahan infeksi yang diberikan
60 menit sebelum operasi
Insisi adalah irisn yang dilakukan pada wakatu
prosedur operasi
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah operasi yang diberikan antibiotik profilaksis
60 menit sebelum irisan dimulai
Denominator Jumlah seluruh operasi
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. Kamar Operasi
Indikator area manajemen

1. Ketersediaan obat dan alat kesehatan di ruang IGD

Judul Ketersediaan obat dan alat kesehatan di ruang IGD

Dimensi Mutu Keselamatan pasien di rumah sakit
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat dan alat kesehatan
life saving di ruang IGD ketika dibutuhkan
Rasionalisasi Beberapa kali terjadi kegawatan di IGD namun tidak
ditemukan obat dan alat kesehatan yang diperlukan di
IGD sehingga mengganggu pelayanan dan tidak
dilakukan pertolongan standar.
Definisi Operasional Ketersediaan obat dan alat kesehatan di ruang IGD
meliputi ketersediaan obat-obatan dan peralatan life
saving yang siap digunakan di IGD
Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia
dengan urutan C (Circulation), A (Airway), B
(Breathing), D (Drugs) (ACLS 2013)
Frekwensi Pengumpuan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh tindakan life saving di IGD dikurangi
jumlah tindakan life saving di IGD yang tertunda atau
tidak terpenuhi pelayanannya karena obat dan alat life
saving yang tidak tersedia di IGD
Denominator Jumlah seluruh tindakan life saving di IGD
Sumber Data (Inklusi Data laporan pelayanan IGD, Rekam medis, Audit SPI
&eksklusi)
Standar 100%
PJ Pengumpul Data Kepala Instalasi IGD dan SPI

2. Ketepatan waktu laporan rumah sakit (RL)

Indikator Ketepatan waktu laporan rumah sakit (RL)

Dimensi mutu Tertib administrasi
Tujuan Tertib administrasi rumah sakit
Rasionalisasi Laporan RL tepat waktu diperlukan oleh Dinas
Kesehatan dan Kementrian Kesehatan untuk
menetapkan pola penyebaran penyakit dan pelayanan
kesehatan di masyarakat
Definisi operasional Ketepatan waktu dalam melaporkan rekapitulasi
laporan (RL) rumah sakit sesuai dengan batas
waktunya (bulanan, tahunan atau up to date)
Frekuensi pengumpulan Bulanan, tahunan atau up to date sesuai ketentuan
data masing-masing RL
Periode analisis 1. RL bulanan dan up to date dianalisis setiap 3 bulan
sekali
2. RL tahunan dianalisis setiap tahun sekali
Numerator Laporan RL tepat waktu
Denominator Laporan RL total
Sumber data Register ekspedisi pengiriman RL
 Standar 100 %
Penanggung jawab Kasubag. Rekam Medis dan Pendaftaran

3. Kejadian tertusuk jarum suntik

Indikator Kejadian tertusuk jarum suntik

Dimensi mutu Keselamatan kerja
Tujuan Menggambarkan kejadian kecelakaan kerja karena
tertusuk jarum
Rasionalisasi Laporan kejadian tertusuk jarum akan mengaktifkan
prosedur insiden keselamatan kerja untuk
meminimalkan efek buruk yang ditimbulkan akibat
kecelakaan kerja tersebut serta meningkatkan
kewaspadaan petugas
Definisi operasional Jumlah kejadian tertusuk jarum pada petugas di rumah
sakit
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian tertusuk jarum yang dilaporkan
Denominator Jumlah kejadian tertusuk jarum yang disurvay
Sumber data Dokumen PPI dan IKP
Standar 100 %
Penanggung jawab PPI, PMKP

4. Persentase pasien yang mengisi angket pasien ranap

Indikator Persentase pasien yang mengisi formulir angket pasien

di rawat inap
Dimensi mutu Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga terhadap
pelayanan rumah sakit
Tujuan Menggambarkan tingkat kemauan pasien dan keluarga
pasien di rawat inap dalam memberikan penilaian
terhadap pelayanan di rumah sakit yang pada akhirnya
akan mewakili harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga terhadap pelayanan yang diberikan
Rasionalisasi Data tingkat keterisian formulir angket rawat inap
bulan Januari 38%, Februari 24%, Maret 23%, April
44%.Jumlah angket yang diisi oleh pasien atau
keluarga pasien di rawat inap masih dibawah standar
sehingga kurang mewakili harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga pasien terhadap pelayanan yang
diberikan di rumah sakit
Definisi operasional Jumlah pasien dan atau keluarga pasien yang mengisi
formulir angket pasien di rawat inap terhadap jumlah
total pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengisi kuisioner
rawat inap
 Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang disurvay
Sumber data Laporan PKRS
Standar 100 %
Penanggung jawab SPI

5. Tingkat kepuasan karyawan

Indikator Tingkat kepuasan karyawan

Dimensi mutu Efisiensi, kenyamanan
Tujuan Menggambarkan tingkat kepuasan karyawan terhadap
rumah sakit
Rasionalisasi Tingkat kepuasan karyawan akan memberi dampak
bagi kinerja karyawan di rumah sakit
Definisi operasional Kepuasan karyawan adalah pernyataan puas oleh
karyawan terhadap rumah sakit
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang puas
Denominator Jumlah total karyawan yang disurvei
Sumber data Laporan SPI
Standar 90 %
Penanggung jawab SPI

6. Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)

Indikator Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)

Dimensi mutu Peningkatan mutu
Tujuan Menggambarkan pola penyebaran penyakit di rumah
sakit dan masyarakat
Rasionalisasi Demografi pasien dapat digunakan oleh tim
manajemen untuk menyiapkan kompetensi SDM,
sarana prasarana, perbekalan farmasi dan rencana
pengembangan pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Sepuluh besar penyakit terbanyak yang dilayani di
rumah sakit dari rawat inap dan rawat jalan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Laporan sepuluh besar penyakit yang dilaporkan
Denominator Laporan sepuluh besar penyakit yang seharusnya
Sumber data Register rajal dan register ranap, dokumen rekam
medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. Rawat jalan dan Kasubag. Rawat Inap

7. Cost Recovery Rate

Indikator Cost Recovery Rate

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
 Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Rasionalisasi Cost recovery rate yang memenuhi standar
menunjukkan kinerja dan tingkat keamanan dan
kesehatan keuangan rumah sakit yang dapat digunakan
untuk perencanaan jangka pendek, menengah dan
jangka panjang
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data Laporan operasional bulanan
Standar 60%
Penanggung jawab Bagian keuangan

8. Edukasi hand hygiene

Indikator Edukasi hand hygiene

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Menggambarkan kegiatan rumah sakit dalam
memasyarakatkan hand hygiene
Rasionalisasi Hand Hygiene merupakan salah satu cara efektif untuk
meminimalkan risiko infeksi di rumah sakit pada
khususnya dan masyarakat pada umumnya
Definisi operasional Edukasi hand hygiene adalah kegiatan pemberian
pendidikan tentang cuci tangan kepada karyawan,
pasien, keluarga pasien dan pengunjung pasien serta
masyarakat luas
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kegiatan edukasi hand hygiene yang dilakukan
Denominator Jumlah kegiatan edukasi hand hygiene yang
seharusnya dilakukan
Sumber data Laporan PPI
Standar 100 %
Penanggung jawab PPI

Indikator sasaran keselamatan pasien (SKP)

1. Ketepatan memasang gelang identitas (SKP 1)

Indikator Ketepatan memasang gelang identitas

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pemasangan gelang identitas
pasien di rumah sakit
 Rasionalisasi Belum pernah dilakukan pemasangan gelang pasien
Pemasangan gelang akan memudahkan dalam proses
identifikasi dan akan meningkatkan keselamatan
pasien
Definisi operasional Ketepatan pemasangan gelang meliputi :
1. Tepat lokasi
2. Tepat isi identitas
3. Tepat warna
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dipasangi gelang dengan tepat
Denominator Jumlah total pasien memakai gelang yang disurvey
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP

2. Ketepatan melakukan TBK saat menerima instruksi verbal melalui telepon

(SKP 2)

Indikator Ketepatan melakukan TBK saat menerima instruksi

verbal melalui telepon
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam melakukan TBK saat
menerima instruksi verbal melalui telepon
Rasionalisasi Pelaksanaan TBK belum dilakukan secara maksimal.
Implementasi TBK dengan baik akan meningkatkan
kualitas komunikasi sekaligus mengurangi sebanyak
mungkin kemungkinan kejadian mis-komunikasi
sehingga dapat mencegah terjadinya insiden terhadap
pasien.
Definisi operasional Ketepatan melakukan TBK saat menerima instruksi
verbal meliputi :
1. Tulis saat menerima instruksi (T)
2. Baca instruksi setelah pemberi instruksi selesai
(B)
3. Mengeja instruksi obat golongan LASA (B)
4. Konfirmasi untuk menyatakan kebenaran
instruksi (K)
5. Konfirmasi ulang pada saat bertemu dengan
pemberi instruksi (K)
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah instruksi per telepon yang dilakukan TBK
dengan tepat
Denominator Jumlah seluruh instruksi per telpon yang disurvey
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP
6. Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat (SKP 3)

Indikator Ketepatan penyimpanan elektrolit konsentrat

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam melakukan
penyimpanan elektrolit konsentrat di rumah sakit
Rasionalisasi Peningkatan kontrol persediaan obat high alert dan
keselamatan pasien di rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat
meliputi:
1. Pemberian label high alert pada kemasan
ditempat yang ditentukan
2. Elektrolit konsentrat KCl tidak boleh disimpan
di ruang rawat inap
3. Elektrolit konsentrat KCl boleh disimpan di
farmasi, di bagian IGD dan OK dengan jumlah
yang dibatasi
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah bagian yang patuh melakukan penyimpanan
elektroit konsentrat dengan tepat
Denominator Jumlah seluruh bagian yang menyimpan elektrolit
konsentrat
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP

4. Surgical safety checklist (SKP 4)

Indikator Surgical Safety Cheklist

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dan kelengkapan pengisian
lembar surgical safety checklist di kamar operasi
Rasionalisasi Implementasi dokumen surgical safety checklist belum
dilaksanakan secara maksimal
Definisi operasional Surgical safety checklist atau ceklis keselamatan bedah
merupakan lembar ceklis yang digunakan oleh tim
operasi dalam melakukan prosedur bedah di kamar
operasi untuk meningkatkan keselamatan pasien
bedah, meliputi :
1. Ketepatan pengisian lembar ceklis keselamatan
bedah
2. Kelengkapan pengisian lembar ceklis
keselamatan bedah
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah ceklis keselamatan bedah yang diisi dengan
 tepat dan lengkap
Denominator Jumlah ceklis keselamatan bedah yang disurvey
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP

3. Kepatuhan cuci tangan (SKP 5)

Indikator Kepatuhan cuci tangan

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
cuci tangan pada saat yang ditentukan sesuai standar
Rasionalisasi Kepatuhan dalam cuci tangan merupakan salah satu
cara efektif untuk menurunkan risiko infeksi di rumah
sakit
Definisi operasional Kepatuhan melakukan cuci tangan adalah kepatuhan
petugas dalam melakukan cuci tangan pada saat :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan prosedur aseptis
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Ketepatan cuci tangan meliputi :
1. Tepat 6 langkah membersihkan enam area cuci
tangan
2. Tepat waktu dalam melakukan cuci tangan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh dan tepat melakukan cuci
tangan sesuai dengan standar yang ditetapkan
Denominator Jumlah petugas yang disurvay dalam kepatuhan dan
ketepatan melakukan cuci tangan
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP

4. Angka pasien jatuh di rawat inap (SKP 6)

Indikator Angka pasien jatuh di rawat inap

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian pasien jatuh di rawat inap
Rasionalisasi Dokumentasi kejadian pasien jatuh di rawat inap
belum dilaksanakan secara maksimal
Definisi operasional Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan
penderita atau saksi mata yang melihat kejadian yang
 mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah
dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh di rawat inap
Denominator Jumlah total pasien rawat inap
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP