KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur alhamdulillah karena hanya dengan ridho dan petunjuk-NYA
buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wilujeng dapat
disusun.
Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wilujeng dengan berbagai metode
pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di lingkungan satuan kerja
masing-masing.
Buku pedoman ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat diharapkan.
Semoga buku pedoman ini bermanfaat.

Kayen Kidul ,

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko, karena
menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan, metode
pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang besar bagi
masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian
yang tidak diinginkan (KTD), baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal
dunia.
Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, UU No.
29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no. 44/2009
tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga
kesehatan maupun rumah sakit, maka suatu KTD dapat berakhir dengan tuntutan hukum.
Sebagaimana kasus operasi caesar darurat yang dilakukan dr. Ayu dan kedua rekannya untuk
menolong pasien, namun Mahkamah Agung justru menjatuhkan vonis hukuman 10 bulan penjara
kepada ketiganya.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses
pelayanan terhadap pasien, agar KTD dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi
terjadinya suatu KTD sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit
kembali meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan
tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua rumah sakit.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional Akreditasi
Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal perlu menetapkan
struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki
proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih
lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis
dan perbaikan proses klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan sifat
kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.
Rumah Sakit Wilujeng telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana,
prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan
pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak
kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem
pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
9

kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan sub-spesialistik cenderung
semakin berkembang.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas
mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya
bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya
kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara
penerapannya.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Namun
harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu terkait dengan isu
mutu dan citra perumahsakitan.
Berdasarkan kedua hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini di Rumah Sakit Wilujeng Buku
pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gambaran umum mengenai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini, diharapkan dapat sebagai acuan bagi
para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya upaya tersebut.
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT WILUJENG
1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang
semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja
namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara
dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau
dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S,
1989)
2. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi
rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada
kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.
Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar
yang ditetapkan.
3. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan,
keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada pasien.
b. Tujuan Khusus:
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan
keperawatan
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien
dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan
kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Wilujeng melalui indikator mutu
pelayanan rumah sakit

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ini, dapat dipergunakan oleh semua pimpinan di satuan
kerja di lingkungan Rumah Sakit Wilujeng, pelaksana rumah sakit, sebagai acuan
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Wilujeng
b. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Wilujeng
c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wilujeng
d. Sebagai salah satu prasyarat dalam akreditasi Rumah Sakit Wilujeng yang akan
dilaksanakan di akhir tahun 2016

BAB II
KONSEP DASAR PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakikat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan
d. Mutu adalah melaksanakan segala sesuatu sesuai standar yang ditetapkan
Quality Assurance atau menjaga mutu adalah Suatu program yang disusun secara
objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan pasien.
Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalahmasalah yang terungkap. (Boy S. Sabarguna, 2008 : 2)
2. Definisi mutu pelayanan rumah sakit
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif secara diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosiobudaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang berkepentingan dengan mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu. Pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pemberi Pelayanan Kesehatan
c. Pembayar/pihak III/asuransi
d. Manajemen rumah sakit
e. Karyawan rumah sakit
f. Masyarakat
g. Pemerintah
h. Ikatan profesi

setiap kelompok yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multidimensional.
4. Dimensi mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
5. Mutu terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome/Hasil
6. Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur, proses, dan outcome.
Struktur ;
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektivitasnya dan mutu proses itu sendiri.
Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider.
Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses
yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang
buruk.

Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :

1. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan
teknologi yang digunakan
2. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses
dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-faktor
di atas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut
terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2.
Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang
kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan.
B. Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1. Pengertian Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem di mana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
2. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien akan terkait dengan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, dan Kejadian Sentinel.
Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.
Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada
pasien akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dapat terjadi karena suatu keberuntungan (misal pasien menerima
suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (misal
suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (misal suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).

Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima (misalnya operasi pada bagian tubuh yang salah)

C. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS.Wilujeng

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
dan keselamatan pasien, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik dan keselamatan
pasien terjamin.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama untuk
setiap orang yang bekerja di Rumah Sakit Wilujeng Bagi mereka yang bekerja secara
langsung terlibat dalam memberikan asuhan atau pelayanan kepada pasien pemberian
asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin merupakan konsep yang nyata. Namun bagi
mereka yang tidak bekerja secara langsung terlibat pasien, tujuannya adalah pemberian
pelayanan sebaik mungkin kepada rumah sakit, fasilitas dan staf. Mutu asuhan dan
pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi yang berjalan
baik dengan staf yang memiliki rasa kepuasan.
Khusus mengenai program peningkatan keselamatan pasien, mengacu kepada Panduan
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari DEPKES, maka perlu diterapkan 7
langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

Memimpin dan mendukung staf
Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
Mengembangkan sistem pelaporan
Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Wilujeng akan sangat
berarti dan efektif bilamana upaya ini menjadi tujuan sehari-hari dari setiap organisasi
termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan, dan staf penunjang. Namun tentunya tujuan
perorangan untuk memberikan asuhan atau pelayanan yang optimal tidak bisa tercapai
tanpa adanya pelimpahan tanggung jawab dari masing-masing satuan kerja. Upaya ini
termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan
sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya,

tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu
rendah biayanya lebih rendah. Efisiensi adalah kuncinya.

BAB III
PEDOMAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT WILUJENG
A. PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

PROGRAM KERJA POKJA PMKP RS TAHUN 2015

PROGRAM KERJA POKJA PMKP 2015
STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(QUALITY IMPROVEMENT DAN PATIENT SAFETY STANDAR )
1. PMKP 1. LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN
2. PMKP 2. CLINICAL GUIDLINE, CLINICAL PATHWAY
3. PMKP 3. PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
4. PMKP 4. ANALISA DATA INDIKATOR
5. PMKP 5. VALIDASI DATA INDIKATOR
6. PMKP 6. SENTINEL EVENT
7. PMKP 7. VARIASI / TREND DATA TIDAK DIHARAPKAN
8. PMKP 8. NEAR MISS
9. PMKP 9. IMPROVEMENT AND SUSTAINIBILITY
10. PMKP 10. IMPROVEMENT IN PRIORITY AREA AND TEST CHANGE
11. PMKP 11. RISK MANAGEMENTFMEA
URAIAN
1 PMKP1
LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN
Pembentukan komite PMKP
Terdiri dari 2 panitia 1. panitia mutu ( peningkatan mutu dan manajemen resiko) 2. panitia
keselamatan pasien Menyusun program kerja komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan manajemen resiko
Program kerja PMKP 1 tahun (Tahun 2015)
Ditetapkan direktur RSW
Persetujuan pengesahan oleh yayasan RSW
-Perubahan dalam Hospital By Law :
bahwa komite PMKP dan kegiatannya harus tercantum dalam HBL dan tanggung jawabnya,
program kerjanya, pengesahannya samap ke dewan pengawas yayasan RSW
>Ketua PMKP , KTU

2 PMKP2
CLINICAL GUIDELINE, CLINICAL PATHWAY
Membuat clinical guideline, clinical pathway
Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis)
5 clinical pathway dipilih berdasarkan : high risk? Problem prone? high volume?
Kesepakatan bersama membuat 5 clinical pathway (format ttt)
Audit : Kepatuhan menjalankan sesuai clinical pathway
Berkumpul dalam acara komite medic
Berdasarkan data Rekam Medik
Mengambil beberapa sampel
Hasil nya ? : kepatuhan kurang atau sesuai CP
Rekomendasi : diperbaiki
>KOMITE MEDIS
3
PMKP3
PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
Indikator di rumah sakit dibuat 26 indikator, yaitu

3.1. indikator area klinis (IAK)

3.2. indikator area managemen

3.3. indikator sasaran keselamatan pasien

Tambahan indikator dari JCI

Menentukan indicator

1.Indikator mutu (area klinis) / IAK

-10 area klinis + 1 riset klinis

2. Indicator area manajemen

9 indikator

3. Indicator sasaran keselamatan pasien

6 indikator

Ada 6 indikator

Menentukan Kamus Indikator

Mengumpulkan data indicator

>Panitia Mutu , panitia keselamatan pasien

4 PMKP4
ANALISA DATA INDIKATOR
Analisa data

Grafik data

Analisa grafik

Menganalisa data indicator

Membuat grafik data indicator

Menganalisa grafik

-Story board (data unit)

-Dash board ( data direktur)

->Panitia mutu

5 PMKP5
VALIDASI DATA INDIKATOR
Validasi data indikator
Menyusun personalia validator
Melatih validator
9

Melakukan validasi
Mencapai dan mempertahankan Peningkatan mutu dan Keselamatan
>Panitia mutu dan Panitia keselamatan pasien
7 PMKP 6
Sentinel event
Data IKP> Panitia keselamatan pasien
8 PMKP 7
Variasi / Trend data tidak diharapkan
Analisa IKP> Panitia mutu dan keselamatan pasien
9
PMKP 8
Near miss
Data IKP >Panitia keselamatan pasien
10 PMKP 9
Improvement & Sustainibility
Komite PMKP
11 PMKP 11
Risk Management FMEA
Membuat FMEA
Program yang belum terjadi atau melihat kendala yang akan terjadimemenej segala risiko
terjadi
Panitia mutumanajemen resiko
12
Evaluasi kinerja dokter
Evaluasi kinerja dokter dalam 1 tahun

 Membuat format/ cek list kinerja dokter :

Yang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan harian (semacam borang dokter)/ selama 1
tahun
Komite Medik
(sub komite mutu)
13 Program POKJA terkait POKJA SKP
Yang melaksanakan indicator keselamatan pasien pokja SKP
Yang mengevaluasi indicator keselamatan pasien pokja PMKP
INDIKATOR MUTU
Pelayanan bermutu / Quality of care adalah pelayanan kesehatan untuk pasien dan
masyarakat meningkat sesuai out come yg diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan
profesional terkini.
Indikator mutu adalah ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambatkan dari
data yang dikumpulkan.

Metode yang digunakan dari cara menentukan indikator antara lain metode FOCUS
PDCA (plan do study act)
FOCUS
F -find on opportunity for improvement
O organize a team that knows the process
C -clarify the current knowledge of the process
U -understand the causes of process variation
S -select the desired improvement

> Plan Do Study Act (PDCA)

TIPE PENGUKURAN INDIKATOR

1. STRUKTURmenilai kualitas layanan kesehatan yg berkaitan dg kemampuan rs
untuk memenuhi kebutuhan pasien / masyarakat ( mis rasio perawat : jumlah TT)
sarana, pra sarana, fasilitas, SDM
2. PROSES menilai apa yg dikerjakan provider dan bagaimana pelaksanaan
pekerjaannya kegiatannya
3. OUTCOMEmenilai pengaruh proses layanan yg diberikan thd kesehatan pasien, mis
mortalitas, morbiditas-hasil, dampak , pelayanan kes
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN HIGH RISK, HIGH VOLUME,
PROBLEM PRONE
HIGH RISK
merujuk pada area yg rawan atau tdk stabil
pertimbangkan resiko dalam perawatan populasi ttt, potensialdampak kegagalan
pemberian tindakan/pengobatan yg salah
kategori ini termasuk px eksperimental, atau intervensi khusus yg beresiko
HIGH VOLUME
pelayanan yg frekuensinya besar
demografis pasien berperan dalam hal ini
pasien apa yang paling sering dilayani di RS?
apakah anda memberi target kelompok usia ttt? spesialisasi dalam jenis perawatan ttt
(anak, badah dll?)
9

misal : 10 penyakit terbanyak

PROBLEM PRONEprosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tdk diharapkan mis px jatuh 2x
di unit saraf
berikan perhatian khusus pada area dimana proses tdk berjalan baik atau outcome tdk
konsisten.
Misal : time out di ruang OK

AKEDITASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN /PMKP

-QPS 3.3.1. CLINICAL AREA MEASURES

1. ASESMEN PASIEN
assesment dr dan atau perawat 24 jam
kelengkapan assesment pre anastesi
2. PELAYANAN LAB
TAT : urgen urine samples (1/2)
QC : % quality control cholesterol
3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING
turnaround time hasil X ray
4. PROSEDUR BEDAH

kembali masuk OK dalam 24 jam tanpa rencana

kepatuhan prosedur time out
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN MEDIKASI LAIN
lap adverse drug reaction, lap medical error
6. MEDICATION ERRORS AND NEAR MISSES
7. PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI
assesmen pre sedasi
waktu tiba dan keluar untuk post anestesi care
8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
jumlah unit darah yg disepakati unit
9. KETERSEDIAAN , KONTEN, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS
analisis audit rekam medis
10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN
PELAPORAN
kepatuhan hand hygiene
hospital acquired infection
11. PENELITIAN KLINIS
jumlah penelitian yg telah selesai

QPS 3.3.2. MANAGERIAL AREA MEASURES

1. PENGADAAN ALAT DAN MEDIKASI YG RUTIN DIPERLUKAN PASIEN

jumlah medikasi yg out of stock
% zero stock vs 100% dalam 3 bulan
2. LAPORAN AKTIFITAS SESUAI REGULASI DAN HUKUM
syarat regulasiKARS
pelaporan penyakit infeksi ke pemerintah
3. MANAJEMEN RESIKO__________-MIS TERTUSUK JARUM DLL
analisa laporan insiden dan near miss
4. MANAJEMEN UTILISASI
rata2 sensus harian pasien rawat inap
rata2 length of stay
jumlah uji lab
5. KEPUASAN DAN HARAPAN PASIEN DAN KELUARGAHUMAS
survei kepuasan pasien rawat inap
komplain pasien
6. KEPUASAN DAN HARAPAN STAF-PERIODE 1 TH ATAU 1 BL
survei kepuasan staf
7. DEMOGRAFIK PASIEN DAN DIAGNOSA KLINISREKAM MEDIS
Top 5 diagnosa klinis
rasio pria:wanita

8. MANAJEMEN KEUANGAN
% pembayaran tepat waktu sesuai kontrak
pengumpulan piutang
9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEJADIAN YG MENGGANGGU
KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA, DAN STAF
laporan insiden/ entinel events.

QPS 3.3.3 IPSG MEASURES

1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR
jumlah pasien tanpa gelang identitas
spesimen tdk diberi label dg dua tanda pengenal
2. KOMUNIKASI EFEKTIF
verbal order ditandatangani dokter dalam 24 jam
hasil lab pertilpun dibread back
3. KEAMANAN OBAT2 HIGH ALLERT
% high allert medication yg ditemukan tanpa label high allert
4. TEPAT SISI TEPAT PASIEN, TEPAT PROSEDUR
time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi
5. MENGURANGI RESIKO INFEKSI
angka kepatuhan hand hygiene

6. MENGURANGI RESIKO JATUH

jumlah pasien jatuh
pasien berisiko jatuh memiliki catatan intervensi resiko jatuh

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Wilujeng diperlukan suatu alat
ukur dari kinerja rumah sakit. Alat ukur ini menggunakan acuan dari Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2001 yang terdiri dari :
I.

II.

III.

IV.

Indikator Pelayanan Non-Bedah, terdiri dari

1. Angka Pasien Dengan Dekubitus
2. Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infuse
3. Angka Kejadian penyulit/infeksi dengan transfusi darah
4. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik
5. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat
Indikator Pelayanan Bedah, yang terdiri dari
1. Angka Infeksi Luka Operasi
2. Angka Komplikasi Pasca Bedah
3. Waktu Tunggu Sebelum Operasi Elektif
4. Angka Appendiks Normal
Indikator Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi, terdiri dari
1. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia
2. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
3. Angka Kematian Ibu karena Sepsis
4. Angka Perpanjangan Waktu Rawat Inap Ibu Melahirkan
5. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir 2000 gr
6. Angka Seksio Sesarea
Indikator Tambahan
Dibagi dalam Kasus Rujukan atau Bukan Rujukan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Angka Kematian Ibu karena Eklampsia

Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
Angka Kematian Ibu karena Sepsis
Angka Perpanjangan Waktu Rawat Inap Ibu Melahirkan
Angka Kematian Bayi dengan BB lahir 2000 gr
Angka Seksio Sesarea

Formulasi dari indikator-indikator tersebut di atas adalah sebagai berikut :

I.

Kelompok Pelayanan Non-Bedah

Angka Pasien dengan Dekubitus
Besarnya Pasiendengan Dekubitus
x 100
Total PasienTirah Baring bulanitu
Angka Infeksi karena Jarum Infus
Banyaknya Kejadian Infeksi Kulit karena Jarum Infus per Bulan
x 100
Total Kejadian Pemasangan Infus pada bulantersebut
Angka Kejadian Penyulit/Infeksi karena Transfusi Darah
Jumlah Kejadianatau Infeksi karena Transfusi Darah per Bulan
x 100
Total Pemasangan Transfusi Darah padabulan tersebut
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
Total CM yang Belum Lengkap dan Benar dalam 14 hari per bulan
x 100
Total Catatan Medis yang masuk pada bulantersebut
Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat
Banyaknya PenderitaGD yang dilayani 15 menit per bulan
x 100
Total Penderita GD pada bulan tersebut

II.

Kelompok Pelayanan Bedah

Angka Infeksi Luka Operasi
Banyaknya Infeksi Luka Operasi Bersih per bulan
x 100
Total Operasi Bersih Bulan Tersebut
Angka Komplikasi Pasca Bedah
Banyaknya Komplikasi Pasca Bedah Elektif selama 1bulan
x 100
Total Pembedahan Elektif pada bulantersebut
Angka Masa Tunggu Sebelum Operasi Elektif

Jumlah Pasien Menunggu dengan masa tunggu>24 jam

x 100
Total Pasien yang dioperasi elektif bulantersebut

Angka Appendik Normal

Jumlah Pasien Pasca Appendictomi dengan hasil PA normal
x 100
Total jumlah pasienappendictomi
III.

Kelompok Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi Neonatal

Angka Kematian Ibu Karena Eklampsia
Banyaknya Ibu yang Meninggal karena Eklampsia per bulan
x 100
Total Ibu dengan Eklampsia pada bulantersebut
Angka Kematian Ibu Karena Perdarahan
Banyaknya Ibu Bersalin yang Meninggal karena Pe rdarahan per bulan
x 100
Total Ibu Bersalin dengan Perdarahan padabulan tersebut
Angka Kematian Ibu karena Sepsis
Banyaknya Ibu Melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan
x 100
Total Ibu Melahirkandengan Sepsis pada bulantersebut
Perpanjangan Masa Rawat Ibu Melahirkan
Banyaknya Ibu Sehat yang Melahirkan dengan LOS> standar
x 100
Total Ibu Sehat yang Melahirkandalam bulantersebut
Angka Kematian Bayi dengan BB 2000 gr
Banyaknya Kematian Bayi Baru Lahir 2000 gr
x 100
Total Bayi dengan BB 2000 gr bulan tersebut
Angka Seksio Sesarea

Jumlah Persalinan dengan SC

x 100
Total Jumlah Persalinan
Untuk Indikator Tambahan sama dengan di atas hanya dibagi dalam 2 kelompok yaitu
rujukan dan bukan rujukan
Pengumpulan data yang diperlukan untuk penghitungan angka-angka tersebut di atas
menggunakan formulir yang terdiri dari :
1. Formulir sensus harian (kode SH) yang disebut sebagai Formulir A diisi oleh masing
masing unit terkait. Penanggung jawab sensus ini adalah kepala ruang
2. Formulir Laporan Bulanan (kode LB) yang disebut sebagai Formulir B merupakan
kompilasi dari Formulir A selama 1 bulan
3. Formulir C yang merupakan hasil analisa seluruh Formulir B
Dari pencapaian angka-angka indikator mutu pelayanan rumah sakit yang secara berkala
dihitung bisa dilihat tingkat mutu pelayanan Rumah Sakit Wilujeng Sehingga dari sini akan
nampak aspek aspek mana yang perlu dipertahankan dan ditingkatkan dari waktu ke waktu
ataupun aspek aspek yang masih merupakan masalah dalam pelayanan RS yang perlu
ditindaklanjuti. Untuk aspek aspek pelayanan RS yang masih belum memenuhi kriteria standar
mutu pelayanan dilakukan analisa pemecahan masalah dengan Root Cause Analysis.
Hasil dari keseluruhan proses ini dilaporkan oleh tim PMKP kepada direktur RS serta
disosialisasikan kepada seluruh staf RS melalui surat rekomendasi tim, pertemuan sosialisasi,
dan publikasi di jejaring sosial yang dapat diakses oleh seluruh staf RS via internet. Dan sebagai
tujuan akhir tentunya akan membangun usaha usaha peningkatan mutu pelayanan RS yang
merupakan kerja sama dari segenap pihak di Rumah Sakit Wilujeng

B.

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu pada Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety) dari DEPKES RI Tahun 2008 maka kegiatan dari program keselamatan pasien akan
berkaitan dengan pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera dan
Kejadian Sentinel secara internal ataupun eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara berkala.
Insiden insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien tersebut selain dilaporkan
secara berkala juga dilakukan analisa penyebabnya menggunakan Root Cause Analysis sehingga
nantinya akan memunculkan rekomendasi rekomendasi dalam upaya peningkatan keselamatan
pasien rumah sakit. Untuk menjamin berjalannya program keselamatan pasien di Rumah Sakit
Wilujeng maka dibentuk suatu tim penggerak dengan kriteria figur-figur yang aktif di unit yang
bersangkutan, memiliki leadership, sering menjadi problem solver dan memahami konsep mutu.
9

BAB IV.
MONITORING DAN EVALUASI
Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Wilujeng ini
tentunya diharapkan menjadi program yang berkesinambungan dan memberikan kontribusi
positif terhadap kinerja rumah sakit. Untuk itu diperlukan kegiatan monitoring dan evaluasi yang
dimotori oleh tim mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit dengan melibatkan kerja
sama dari segenap pihak rumah sakit termasuk pihak luar rumah sakit yang terkait.

BAB V
PENUTUP
Pengelola pelayanan kesehatan dalam hal ini segenap pihak di Rumah Sakit Wilujeng
harus menyadari bahwa QUALITY IS MATTER OF SURVIVAL. Dengan semakin
berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit. Oleh
karena implementasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan ini merupakan suatu kebutuhan untuk menjadikan Rumah Sakit Wilujeng tetap berada
di garis depan dalam kancah persaingan yang terus meningkat. Program ini membutuhkan
kesepakatan dan komitmen bersama dari seluruh pihak di Rumah Sakit Wilujeng.