PROGRAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RSKD DUREN SAWIT TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN

Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit merupakan Rumah Sakit Daerah
Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta yang mempunyai tugas memberikan
pelayanan kesehatan Jiwa dan Penyalahgunaan Napza kepada masyarakat.
Rumah Sakit berkomitmen untuk memberikan Pelayanan kesehatan yang
berkualitas. Pelayanan kesehatan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah
proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena muara dari pelayanan
rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun suatu prioritas program untuk
memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diharapkan dapat
dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif.
Program Prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah program
yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan permasalahan yang muncul.
Direktur beserta jajaran direksi telah menetapkan Program Prioritas
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSKD Duren Sawit tahun 2019 pada area
“ Peningkatan Mutu Pelayanan Pasien Geriatri”.
Menurut Depkes RI batasan usia lanju adalah semua usia 65 tahun ke atas.

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah
Daerah Provinsi DKI Jakarta yang memberikan pelayanan langsung, khususnya pelayanan kesehatan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
1
 jiwa, dengan layanan unggulan di pelayanan geriatri, anak dan remaja serta rehabilitasi
psikososial.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka
fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar
menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit perlu
menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui
Program Prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSKD Duren Sawit.
Pada tahun 2019, program prioritas ini ditetapkan pada Peningkatan Pelayanan
Pasien Geriatri baik di IGD, Rawat Jalan maupun Rawat Inap.
Beberapa hal yang menjadi pertimbangan pemilihan program prioritas peningkatan
mutu dan keselamatan pasien tahun 2019, adalah:
1. Adanya kejadian tidak diharapkan yaitu pasien jatuh banyak terjadi pada pasien geriatric
2. Jumlah kunjungan pasien terbanyak dengan diagnosa BPSD, tirah baring lama, malnutrisi serta
kondisi gangguan organic lainnya pada pasien geriatric.
3. Polifarmasi pada pasien geriatric yang dapat berdampak pada efisiensi.
4. Perawatan yang melibatkan banyak DPJP dalam satu tim penatalaksanaan pasien geriatri.

III. TUJUAN

1. TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSKD Duren Sawit secara
paripurna dan berkesinambungan melalui program peningkatan mutu yang diproritaskan.

2. TUJUAN KHUSUS
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dengan standarisasi asuhan
klinis yang dievaluasi dengan audit klinis, pengukuran dan evaluasi pencapaian
indikator mutu keselamatan pasien, pengukuran dan evaluasi pencapaian indikator
mutu area klinis dan manajerial, pengukuran dan evaluasi pencapaian indikator
prioritas unit, meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga.
b. Meningkatkan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
2
  Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan resiko pasien jatuh
c. Meningkatkan proses pengelolaan risiko Rumah Sakit yang menjamin:
a. Tersedianya sarana dan prasarana pelayanan
b. Terlaksananya pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan dan non alat kesehatan.
b. Terlaksananya sistem informasi rumah sakit
c. Tercapainya lingkungan fisik Rumah Sakit yang aman
d. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien dengan terlaksananya
proses baru/ modifikasi proses.
e. Tersedianya anggaran untuk tercapainya sasaran mutu dan keselamatan pasien
f. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan manajemen dan fungsional untuk
meningkatkan kompetensi.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN INDIKATOR PENCAPAIAN

POKOK

1. Upaya Peningkatan 1. Memfasilitasi pertemuan penetapan prioritas pengukuran - Dilaksanakan bulan Januari terselenggara
Mutu Pelayanan mutu pelayanan klinis di RS yang akan dievaluasi bersama 100 %
Pimpinan RS

2. Memfasilitasi pertemuan penetapan standarisasi asuhan - Dilaksanakan bulan Januari terselenggara

klinis yang akan dievaluasi dengan audit klinis bersama SMF 100 %

3. Pendampingan penyusunan indikator area klinis, indikator
area manajemen, indicator prioritas unit dan indikator SKP
beserta profil indikatornya.
4. Pelaporan Pencapaian Indikator Mutu Rumah Sakit
(Corporate ) dan Unit kepada Direktur
- Penyusunan profil indikator area klinis,
area manajemen, unit dan indikator SKP
 Indikator Area Klinis (100%)
 Indikator Area Manajemen (100%)
 6 Indikator Sasaran keselamatan
pasien (100%)
 Indikator Unit (100%)
- Pelaporan ke Direktur dilaksanakan tiap 3
bulan berjalan konsisten (100%)

5. Pelaporan Pelaksanaan Program Prioritas Peningkatan Mutu - Pelaporan ke Dinas Kesehatan Provinsi
dan Keselamatan Pasien RSKD Duren Sawit DKI dilaksanakan tiap 6 bulan berjalan
konsisten (100%)

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 4
 6. Sosialisasi Program kerja KMKP Rumah Sakit - Dilaksanakan bulan Februari terselenggara
100%

7. Monitoring dan Evaluasi standarisasi asuhan klinis dengan
audit klinis Pelaksanaan Panduan Praktik Klinis dan atau CP
oleh Sub Komite Mutu Komite Medis
- Pelaporan pelaksanaan kepatuhan
terhadap panduan praktik klinis dan atau
Clinical Pathway (Audit Klinis )
dilakukan oleh Komite Medis kepada
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
setiap 3 bulan sekali (100%)

8. Pengumpulan data indikator area klinis, area manajemen, - Pengumpulan data indikator area klinis,
unit dan SKP area manajemen, unit kerja dan SKP
terlaksana (100%)

9. Validasi data - Terlaksananya kegiatan validasi data

untuk data indicator area klinik baru dan
data yang akan dipublikasikan (100%)

2. Upaya Peningkatan 1. Pelaporan insiden keselamatan pasien - Pelaporan insiden keselamatan pasien di
Pelayanan Berorientasi unit terkait dilaksanakan secara rutin dan
pada Keselamatan sesuai SPO (100%)
Pasien dan Manajemen
Resiko 2. Identifikasi risiko unit kerja dan penetapan resiko yang - Identifikasi risiko unit kerja terlaksana
diprioritaskan penuh (100%) dan penetapan resiko yang
diprioritaskan terlaksana penuh (100%)

3. FMEA pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. - 1 kali dalam setahun (100%)

4. Survey Budaya Keselamatan - 1 kali dalam setahun (100%)

5. Pertemuan Evaluasi Manajemen Resiko Unit/ Instalasi - Dilaksanakan tiap bulan ( 80 % )

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 5
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 6
 V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di RS yang akan dievaluasi

bersama Pimpinan RS
Penentuan area prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dengan mempertimbangkan
beberapa hal sebagai berikut:
 Misi dan tujuan rumah sakit
 Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator
mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan, jumlah kunjungan
pasien terbanyak
 Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang
paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu
dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi
atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
 Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya,
dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan
adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu
dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut.
Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber
daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
 Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/bagian dalam memilih
dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi,
difasilitasi oleh Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien. Direktur beserta jajaran direksi
telah menetapkan Program Prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSKD
Duren Sawit tahun 2019 pada area “ Peningkatan Mutu Pelayanan Pasien Geriatri”.
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan
evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK, indikator area klinis, indikator area
manajemen, indicator sasaran keselamatan pasien dan indicator mutu unit/ instalasi.
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
7
2. Standarisasi Asuhan Klinis
Standarisasi asuhan klinis dilaksanakan dengan pelaksanaan audit klinis kepatuhan
DPJP terhadap PPK yang diprioritaskan (pada pasien geriatri), yaitu:
1) BPSD
2) Malnutrisi
3) Stroke
4) DM
5) Tirah baring lama
3. Melaksanakan Sosialisasi Indikator Mutu Rumah Sakit
Setelah penetapan indikator yang diprioritaskan maka langkah selanjutnya adalah
melaksanakan sosialisasi indikator rumah sakit yang akan dilakukan evaluasi. Sosialisasi
diberikan kepada seluruh penanggung jawab data indikator di masing-masing
unit/instalasi terkait.
4. Melaksanakan pendampingan penyusunan indikator mutu unit/ instalasi.
5. Sosialisasi, Pelatihan Pencatatan, Pelaporan dan Analisis Data Mutu. Sosialisasi
sekaligus pelatihan tersebut bertujuan meningkatkan kemampuan dalam pelaksanaan
sistem pencatatan, pelaporan dan melakukan analisis data mutu. Kegiatan tersebut
diberikan kepada seluruh penanggung jawab data indikator di masing-masing
unit/instalasi terkait.
6. Melaksanakan Validasi data Mutu
Validasi data hanya dapat dilakukan pada data indikator area klinik yang baru dan data
indicator yang akan dipublikasikan. Tujuan dari validasi data indikator mutu tersebut
adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah
sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan,
evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa
yang cepat dan tepat.
7. Melaksanakan Benchmarking data Mutu
Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu
memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
8
 membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan
praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice.
8. Melaksanakan Kegiatan Perbaikan Mutu dengan PDSA
RSKD Duren Sawit menggunakan PDSA sebagai kerangka kerja dalam upaya
melakukan perbaikan secara kontinu. PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri
dari perencanaan (plan), pelaksanaan (do), pembelajaran (study) dan perbaikan (action).

1.PLAN
4. ACT - menetapkan tujuan
- Melaksanakan dan sasaran
Tindakan Perbaikan - menetapkan metode
- proses baru - menyelenggarakan
diklat

2. DO
3. STUDY
- Monitoring Pelaksanaan Melaksanaan
Kegiatan
Pekerjaan
- Validasi data

a. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu penjabaran cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan
terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanakan cara
penyelesaian masalah.
Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yang akan anda
rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini
merupakan sebagian kecil dari implementasi tool
Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa
memiliki data kuantitatif atau kualitatif

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
9
 Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus,
termasuk hal berikut : Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati
perilaku pasien, dokter atau perawat. Batas waktu yang anda lakukan untuk studi
ini  tidak perlu waktu lama

b. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan adalah melaksanakan rencana yang telah disusun.
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg
terjadi
Apa yang anda amati ?
Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya
pasien, dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit
pasien. Anda bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah
saya harus modifikasi PLAN

c. Pembelajaran (Study)
Tahapan ketiga yang dilakukan adalah secara berkala memeriksa kemajuan dan
hasil yang telah dicapai.
STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil
Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?
Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

d. Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanakan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan
dengan cara pemecahan masalah lain.
ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
10
 Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau
tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut
agar implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke
seluruh orang ?
Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan
kembali. Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai juga perlu dilakukan untuk
menyusun rencana langkah selanjutnya. Ketika hasil yang diperoleh positif,
prosedur kemudian diimplementasikan sebagai sebuah “Standar Prosedur” Jika
terjadi kegagalan, maka sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai dengan
arahan dan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan dan kembali ke awal sesuai
lingkaran PDSA.

9. Membuat laporan insiden keselamatan pasien beserta investigasi dan rekomendasi

10. Melaksanakan Root Cause Analysis (RCA).

Merupakan suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor
yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan). Analisa akar masalah (RCA) dilaksanakan apabila
ditemukan KTD dengan grading ekstrim yang berdampak terhadap kualitas pelayanan.
Akar masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan
pencegahan secara efektif.

11. Mendampingi unit dalam menyusun daftar resiko/ risk register yang mungkin terjadi
di setiap unit

12. Melaksanakan Failure Modes and Effect Analysis (FMEA). FMEA adalah metode
perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum
terjadi. Hal ini didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. FMEA merupakan
proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan diantisipasi
sehingga dapat meminimalkan dampak buruk dari kesalahan. FMEA dilaksanakan
pada risiko dengan grading tinggi yang diprioritaskan.

13. Melaksanakan Rapat Mutu dan Keselamatan Pasien

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
11
 a. Rapat Bulanan di internal Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Rapat semesteran dilaksanakan tiap enam bulan sekali membahas hasil analisis
indikator mutu rumah sakit dan menentukan rencana tindak lanjutnya. Rapat ini
dihadiri oleh seluruh Direksi, Unit/ Instalasi, SMF dan Seluruh Komite.
c. Rapat Tahunan diselenggarakan dengan Pimpinan, Unit/ Instalasi, SMF dan
Seluruh Komite. Dengan agenda membahas evaluasi indikator mutu rumah sakit,
menentukan rencana tindak lanjutnya, memberikan rekomendasi dan menentukan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis RS yang akan dievaluasi tahun
berikutnya.

14. Membuat Laporan

a. Laporan Bulanan
Laporan bulanan dibuat untuk mengevaluasi hasil pencapaian indicator mutu
Rumah Sakit/ Corporate, indikator mutu instalasi/unit, indikator area klinik,
indikator area manajemen, dan indikator sasaran keselamatan pasien setiap 1 bulan.
Indikator yang dilihat perkembangannya merupakan indikator yang saat bulan
tersebut dipantau rumah sakit.
b. Laporan Triwulan
Laporan triwulan dibuat untuk mengevaluasi hasil pemantauan indikator mutu
yang diambil oleh instalasi/unit kerja setiap tiga bulan. Indikator yang dilihat
perkembangannya merupakan indikator yang selama bulan tersebut dipantau
rumah sakit.
c. Laporan Tahunan
Laporan tahunan dibuat berupa laporan pelaksanaan Program Prioritas
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSKD Duren Sawit tahun 2019 pada
area “ Peningkatan Mutu Pelayanan Pasien Geriatri”. Di dalam laporan tersebut
berisi pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja dari bulan
Januari sampai Desember. Indikator yang dilihat perkembangannya merupakan
indikator yang dipantau rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memantau
perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit sesuai indikator yang ditetapkan.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
12
 VI. SASARAN
Guna Mencapai tujuan dari program ditetapkan target per tahun yang spesifik dan terukur
sehingga menunjukkan hasil yang optimal antara yang diperlukan untuk merealisasikan
tujuan. Penjabaran Sasaran dari program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit adalah sebagai berikut :
1. Terkumpulnya data 4 indikator mutu yang terdiri dari, area klinis, area manajerial,
keselamatan pasien dan mutu unit/ instalasi.
2. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu minimal 50% setiap bulan
3. Terlaksananya pertemuan rutin internal Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
minimal 1 kali per bulan
4. Terlaksananya pertemuan rutin antara Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
Pimpinan minimal 3 bulan sekali.
5. Terlaksananya audit klinis kepatuhan DPJP terhadap Panduan Praktek Klinik dan atau
Clinical Pathway yang diprioritaskan setiap bulan oleh Komite Medik.
6. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien minimal 1 kali per tahun
7. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6 bulan sekali

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
13
 VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2019
Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program tahunan dapat dibuat time table sebagai berikut:

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Upaya Peningkatan Memfasilitasi pertemuan penetapan prioritas

Mutu Pelayanan pengukuran mutu pelayanan klinis di RS yang akan
dievaluasi bersama Pimpinan RS

Memfasilitasi pertemuan penetapan standarisasi

asuhan klinis yang akan dievaluasi dengan audit klinis
bersama SMF

Pendampingan penyusunan indikator area klinis,

indikator area manajemen, indicator prioritas unit dan
indikator SKP beserta profil indikatornya.

Pelaporan Pencapaian Indikator Mutu Rumah Sakit

(Corporate ) dan Unit kepada Direktur

Pelaporan Pelaksanaan Program Prioritas Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien RSKD Duren Sawit

Sosialisasi Program kerja KMKP Rumah Sakit

Monitoring dan Evaluasi standarisasi asuhan klinis

dengan audit klinis Pelaksanaan Panduan Praktik
Klinis dan atau CP oleh Sub Komite Mutu Komite
Medis

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 14
 Pengumpulan data indikator area klinis, area
manajemen, unit dan SKP

Validasi data

2. Upaya Peningkatan Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelayanan . INSIDENTAL
Berorientasi pada
Keselamatan Pasien
dan Manajemen
Resiko

Identifikasi risiko unit kerja dan penetapan resiko

yang diprioritaskan

FMEA pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan

Survey Budaya Keselamatan

Pertemuan Evaluasi Manajemen Resiko Unit/ Instalasi

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 15
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap 3 (tiga) bulan Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan

Instalasi/Unit Kerja terkait membuat laporan pelaksanaan evaluasi indicator klinis
2. Setiap Semester Komite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan Komite Medik
tentang laporan pelaksanaan Audit Medis
3. Setiap Semester Komite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan Bagian SDM dan
Diklat membuat laporan pelaksanaan peningkatan mutu SDM dan survey kepuasan
pelanggan.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
16
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

1. Pencatatan dan pelaporan indicator mutu area klinik, manajerial, SKP dan unit/ instalasi
melalui sistem informasi rumah sakit (SIM RS)
2. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD), kejadian sentinel, KNC
dengan pengisian formulir laporan insiden kepada Tim Patient Safety
3. Pencatatan dan pelaporan rancangan ulang dari FMEA dilakukan oleh Tim Patient
Safety

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
17
Lampiran 1

NO KEGIATAN PROGRAM PRIORITAS

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS

1. PPK BPSD
2. PPK Malnutrisi
3. PPK Stroke
4. PPK DM
5. PPK Tirah Baring Lama
2. PENGUKURAN KEPATUHAN MELAKSANAKAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

1. SKP 1 Identifikasi Pasien

(Kelengkapan identitas pasien geriatri pada semua berkas rekam medis > 90%)
2. SKP 2 Meningkatkan Komunikasi yang efektif
(Verifikasi DPJP 1x24 jam untuk pasien geriatri yang masuk rawat inap)
3. SKP 3 Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai
(Obat-obatan high alert di rawat inap, disimpan secara seragam sesuai regulasi)
4. SKP 5 Mengurangi Resiko Infeksi (Kepatuhan Cuci tangan-PPI)
5. SKP 6 Mengurangi Resiko Jatuh
(Pelaksanaan upaya pencegahan jatuh, Penilaian risiko jatuh – awal, ulang, atau
lanjutan pada pasien geriatric dilaksanakan 100%)
3. PENGUKURAM MUTU AREA KLINIK

1. IAK 1 Assesment pasien

(Asessmen awal pasien rawat inap oleh DPJP 1x24 jam)
2. IAK 4 Penggunaan antibiotic dan medikasi lain
(Kepatuhan penggunaan panduan antibiotik dan efektivitas jangka pendek dan
jangka panjang – pola peresepan dan pola resistensi obat)
3. IAK 6 Kesalahan medis dan KNC
(Penyimpanan dan pengelolaan obat elektrolit pekat)
4. IAK 9 Ketersediaan, konten dan penggunaan RM

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
18
 (Kelengkapan pengisian rekam medik maksimal 2 x 24 jam setelah pasien pulang
Rawat Inap)
5. IAK 10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveillance dan pelaporan
(Angka kejadian Phlebitis dan ISK di Rawat Inap )

4. PENGUKURAN MUTU AREA MANAJEMEN

1. IAM 3 Manajemen Resiko

( Ketepatan Kalibrasi alat sesuai jadwal di ruang rawat fisik(HCU, Arbey,
Apricot) )
2. IAM 4 Manajemen penggunaan Sumber daya
( Tingkat Kehandalan Sarpras (OEE) )
3. IAM 5 Harapan dan kepuasan pelanggan
(Kepuasan Pelanggan (KP) )
4. IAM 8 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf
(Prosentase staf di area kritis yang mendapat Pelatihan 20 Jam/orang per tahun
75%)
5. INDIKATOR MUTU UNIT/ INSTALASI

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
19
A. PEMILIHAN INDIKATOR KLINIS

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Asesmen area klinik Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Asesmen awal pasien rawat inap oleh DPJP 24 jam 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
Waktu tunggu di rawat jalan 3 40 120 3 35 105 3 25 75 300
Asesmen awal pasien di rawat jalan 4 40 160 4 35 140 4 25 100 400
Pengisisn general consent 5 40 200 2 35 70 5 25 125 395
Dilakukannya Triase di IGD 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465
masih berlaku BLS/PPGD/ATLS di IGD
Dokter pemberi pelayanan di poliklinik adalah spesialis 5 40 200 5 35 175 4 25 100 475
Terlaksananya resume pelayanan pasien dirawat jalan 5 40 200 5 35 175 4 25 100 475
Terlaksananya rencana pelayanan pasien di rawat inap 5 40 200 5 35 175 4 25 100 475
Terlaksananya discharge planning di rawat inap 5 40 200 5 35 175 4 25 100 475
Terlaksananya edukasi pasien di rawat inap 5 40 200 5 35 175 4 25 100 475
Compliance rate asuhan keperawatan di rawat inap 5 40 200 5 35 175 4 25 100 475

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 20
 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Pelayanan Laboratorium Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Waktu tunggu hasil pelayanan 3 40 120 5 35 105 3 25 75 300
laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian 5 40 200 4 35 140 3 25 75 415
hasil pemeriksaan laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan 5 40 200 3 35 105 5 25 125 430
laboratorium CITO < 30 menit
Jumlah sample darah yang tidak 5 40 200 4 35 140 3 25 75 415
memenuhi syarat untuk dilakukan
pemeriksaan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 21
 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Pelayanan Radiologi Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto 4 40 160 4 35 140 4 25 100 400
Pelaksana ekspertisi 5 40 200 5 35 175 4 25 100 475
Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Penggunaan Obat dan Antibiotik lainnya Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Waktu tunggu pelayanan 4 40 160 4 35 140 2 25 50 350
a. Obat jadi
b. Obat racikan
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 5 40 200 2 35 70 3 25 75 345
Penulisan resep sesuai formularium 4 40 160 2 35 70 3 25 75 305
Ketidaktepatan penggunaan antipsikofarmaka 5 40 200 2 35 70 5 25 125 395
sesuai CP skizofrenia paranoid di rawat inap

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 22
 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Kesalahan Medis dan KNC Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Insiden/adverse effect di Instalasi 5 40 200 2 35 70 5 25 125 395
farmasi pada waktu telaah obat

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Pelayanan Penggunaan Darah dan Jumlah
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Produk Darah
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Kejadian reaksi transfusi darah 5 40 200 2 35 70 5 25 125 395

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 23
 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Ketersediaan Isi dan Penggunaan Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Catatan Medik Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Kelengkapan pengisian rekam 5 40 200 5 35 175 5 25 125
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan/pulang
Kelengkapan Informed Consent yang 5 40 200 3 35 105 5 25 125
jelas

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 24
B. PEMILIHAN INDIKATOR MANAJEMEN

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Pengadaan Rutin Peralatan Jumlah
Kesehatan dan Obat Untuk Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5
Memenuhi Kebutuhan Pasien
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25

N B S N B S N B S

Pelayanan obat di instalasi farmasi 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Pelaporan Yang Diwajibkan Oleh Jumlah
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5
Perundang-Undangan
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25

N B S N B S N B S

Ketepatan waktu laporan indikator 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500

mutu

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 25
 High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Jumlah
Manajemen Risiko Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5

Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25

N B S N B S N B S

Terlaksananya kalibrasi alat medis 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500

tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi

Kecepatan waktu menanggapi 5 40 160 4 35 140 5 25 125 425

kerusakan alat medis < 30 menit

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Manajemen Penggunaan Sumber Jumlah
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5
Daya
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25

N B S N B S N B S

Utilisasi ruang rawat inap 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500

kegawatdaruratan psikiatri

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 26
 High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Jumlah
Harapan dan Kepuasan Pelanggan Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5

Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25

N B S N B S N B S

Pelanggan komplain terselesaikan 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465

maksimal < 5 hari

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Jumlah
Harapan dan Kepuasan Staf Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5

Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25

N B S N B S N B S

Kepuasan pelanggan 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500

internal/pegawai

Karyawan yang mendapat pelatihan 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465

minimal 20 jam setahun

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 27
 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Demografi Pasien dan Diagnosa Jumlah
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 – 5
Klinik
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Demografi pasien dewasa dengan 5 40 200 5 35 175 4 25 100 475
diagnosa Szizophrenia

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Pencegahan dan Pengendalian Jumlah
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Infeksi Surveilans dan Pelaporan
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Adanya anggota tim PPI yang terlatih 4 40 160 4 35 140 4 25 100 400
Tersedianyan APD di setiap instalasi 4 40 160 4 35 140 4 25 100 400
Angka kejadian infeksi nosokomial 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465

C. PEMILIHAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 28
 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Kepastian Identifikasi Pasien Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Kepatuhan penggunaan gelang 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
pasien

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Meningkatkan Komunikasi Yang Jumlah
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Efektif
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Kepatuhan verifikasi dengan 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
pengisian TBAK 1 x 24 jam

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 29
 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Meningkatkan Keamanan Obat Jumlah
Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Yang Harus Diwaspadai
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Pelaksanaan pelabelan 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465
NORUM/LASA sesuai ketentuan di
Instalasi Farmasi

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Mengurangi Risiko Jatuh Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Pasien jatuh yang mengakibatkan 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
kecatatan atau kematian
Terlaksananya asessmen risiko jatuh 4 40 160 4 35 140 5 25 125 465

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 30
 High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Jumlah
Mengurangi Risiko Infeksi Rentang Nilai = 1 – 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Kepatuhan cuci tangan 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit 31
Lampiran
I. PROFIL INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)
1. Asessmen Area Klinik (IAK 1)
JUDUL Asessmen awal pasien rawat inap oleh DPJP 24 jam
TUJUAN Peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Tahapan dari proses dimana DPJP mengevaluasi data
OPERASIONAL pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait dalam waktu 24 jam
pasien rawat inap
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiap bulan
NUMERATOR Jumlah asessmen awal DPJP 24 jam lengkap
DENUMERATOR Jumlah pasien baru di ruang rawat inap
SUMBER DATA Sensus harian instalasi rawat inap
TARGET > 80 %
PENGUMPUL Dokter DPJP
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Pelayanan Laboratorium (IAK 2)

JUDUL Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium CITO
TUJUAN Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Waktu yang dibutuhkan mulai dari proses
OPERASIONAL penerimaan, pengelolaan dan pemeriksaan sampel
sampai hasil pemeriksaan diprint di lembar hasil
pemeriksaan laboratorium : 30 menit. Parameter
pemeriksaan laboratorium yang dimaksud mencakup
hematologi (Hb, Ht, L, T, NER), glukosa darah,
analisa gas darah, Na + K darah
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien pemeriksaan hematologi (Hb, Ht, L, T,
NER), glukosa darah, analisa gas darah, Na + K
darah. terlayani < 30 menit
DENUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan hematologi (Hb, Ht, L,
T, NER), glukosa darah, analisa gas darah, Na + K
darah.
SUMBER DATA Buku ekspedisi instalasi laboratorium
TARGET > 90%
PENGUMPUL Analis Kesehatan
DATA/PIC
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
32
 PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi (IAK 3)
JUDUL Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
TUJUAN Mengetahui efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi
DEFINISI Kerusakan foto yang tidak dapat dibaca oleh radiolog
OPERASIONAL
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiap bulan
NUMERATOR Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca
DENUMERATOR Jumlah foto seluruh pemeriksaan
SUMBER DATA Buku register instalasi radiologi
TARGET < 2%
PENGUMPUL Radiografer
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Instalasi Radiologi

4. Penggunaan Obat Dan Antipsikotik Lainnya (IAK 4)

JUDUL Ketidaktepatan penggunaan antipsikofarmaka sesuai CP
skizofrenia paranoid di rawat inap
TUJUAN Terlaksananya pengurangan variasi dalam pelayanan obat
dan cost efektif
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Penggunaan obat antipsikofarmaka yang tidak sesuai
OPERASIONAL dengan CP skizofrenia paranoid di rawat inap
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiap bulan
NUMERATOR Jumlah ketidaktepatan penggunaan obat psikofarmaka
sesuai CP skizofrenia paranoid di ruang rawat inap
DENUMERATOR Jumlah pasien yang masuk dengan diagnosa skizofrenia
paranoid
SUMBER DATA Sampling Tim Audit Medik
TARGET 0%
PENGUMPUL Sekretaris Komite Medik
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Sub Komite Mutu (Komite Medik)

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
33
 5. Kesalahan Medis dan KNC (IAK 5)
JUDUL Insiden kesalahan penulisan resep obat setelah telaah
yang berdampak adverse effect
TUJUAN Keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian yang belum terpapar kepada pasien
OPERASIONAL
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiap bulan
NUMERATOR Jumlah penulisan resep obat setelah telaah terjadi
adverse effect
DENUMERATOR Jumlah seluruh penulisan resep obat yang masuk
instalasi farmasi
SUMBER DATA Instalasi farmasi
TARGET 0%
PENGUMPUL DATA Asisten apoteker
PENANGGUNGJAWAB Instalasi Farmasi

6. Pelayanan Penggunaan Darah Dan Produk Darah

JUDUL Kejadian reaksi transfusi darah
TUJUAN Mampu menangani bila timbul reaksi tranfusi untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Mutu dan keselamatan pasien
DEFINISI Reaksi yang terjadi pada pasien yang diberikan
OPERASIONAL transfusi darah
FREKUENSI setiap ada pelayanan transfusi darah kepada pasien
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah reaksi yang terjadi pada pasien transfusi darah
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang di transfuse
SUMBER DATA Sensus harian
TARGET < 5%
PENGUMPUL Perawat
DATA/PIC
PENANGGUNG Instalasi Rawat Inap
JAWAB

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
34
 7. Ketersediaan Isi Dan Penggunaan Catatan Medik
JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam
setelah selesai pelayanan/pulang
TUJUAN Tercapainya kelengkapan pencatatan rekam medic
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan untuk mutu pelayanan
dan keselamatan pasien
DEFINISI Rekam medik yang telah diisi lengkap oleh
OPERASIONAL DPJP/dokter spesialis/dokter pemberi asuhan lain
dalam waktu 24 jam setelah selesai pelayanan rawat
inap
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiap bulan
NUMERATOR Jumlah dokumen rekam medik yang dicatat dan diisi
lengkap
DENUMERATOR Jumlah rekam medik pasien pulang
SUMBER DATA Buku register assembling
TARGET 100%
PENGUMPUL Perekam medik (Assembling)
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik

8. Pencegahan Dan Kontrol Infeksi Surveilans Dan Pelaporan

8.1. Kejadian Infeksi nosocomial : kejadian plebitis
JUDUL Angka kejadian infeksi nosokomial
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial :
kejadian plebitis di rumah sakit
DEFINISI Kejadian phlebitis adalah infeksi yang dialamioleh
OPERASIONAL pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan
infus dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survei di Ruang rawat inap
STANDAR ≤ 1,5 permil
PENANGGUNG IPCLN
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
35
 PENANGGUNG IPCN
JAWAB

8.2. Kejadian infeksi nosocomial : kejadian ISK

JUDUL Angka kejadian infeksi nosokomial
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial :
kejadian ISK di rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian ISK adalah infeksi yang dialami oleh pasien
OPERASIONAL yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami ISK
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang terpasang DC
dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survei di Ruang rawat inap
STANDAR ≤ 1,5 permil
PENGUMPULAN IPCLN
DATA
PENANGGUNG IPCN
JAWAB

B. PROFIL INDIKATOR YANG TERKAIT AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien
JUDUL Ketidaktersediaan pelayanan obat di instalasi farmasi
TUJUAN Terlaksananya pelayanan obat di instalasi farmasi
DIMENSI MUTU Mutu dan keselamatan
DEFINISI Pelayanan obat adalah suatu proses pelayanan
OPERASIONAL terhadap permintaan tulis dokter/dokter gigi kepada
apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat
kepada pasien
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Satu bulan
NUMERATOR Jumlah obat yang tidak dilayani di instalasi farmasi
DENUMERATOR Jumlah seluruh pelayanan obat di instalasi farmasi
SUMBER DATA Sensus harian
TARGET 0%
PENGUMPUL Asisten apoteker
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Instalasi farmasi

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
36
2. Pelaporan Yang Diwajibkan Oleh Perundang-Undangan
JUDUL Ketepatan waktu pelaporan indikator utama
TUJUAN Terlaksananya pelaporan
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan
DEFINISI Keteraturan unit / Instalasi dalam mengumpulkan data
OPERASIONAL indikator mutu utama ke Komite Mutu RS setiap
minggu pertama bulan berjalan.
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah unit/Instalasi yang menyerahkan laporan
indikator mutu utama tepat waktu
DENUMERATOR Jumlah unit yang harus menyampaikan laporan
indikator mutu
SUMBER DATA Laporan indikator tiap Instalasi
TARGET 100%
PENGUMPUL PIC di setiap unit / Instalasi
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Komite Mutu

3. Manajemen Risiko
JUDUL Terlaksananya kalibrasi alat medis
TUJUAN Terlaksananya pelayanan dengan menggunakan alat
medis yang valid kepada pasien
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Proses verifikasi bahwa suatu akurasi alat medis
OPERASIONAL sesuai rancangannya
FREKUENSI Satu tahun sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 1 tahun
NUMERATOR Jumlah alat medis yang di kalibrasi
DENUMERATOR Jumlah seluruh alat medis yang ada di RSKD Duren
Sawit
SUMBER DATA Koordinator Satpel URDAL
TARGET 100%
PENGUMPUL Tenaga elektromedik
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kabag Umum

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
37
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
JUDUL Utilisasi Ruang Rawat Inap Kegawatdaruratan Psikiatri
TUJUAN Terlaksananya pemenuhan kebutuhan pelayanan pasien
rawat inap di Rawat Inap Kegawatdaruratan Psikiatri
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Pemanfataan bangsal Rawat Inap Kegawatdaruratan
OPERASIONAL Psikiatri
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang masuk di Rawat Inap
Kegawatdaruratan Psikiatri
DENUMERATOR Jumlah tempat tidur pasien di Rawat Inap
Kegawatdaruratan Psikiatri
SUMBER DATA Bangsal Rawat Inap Kegawatdaruratan Psikiatri
TARGET 85%
PENGUMPUL Kepala Ruangan
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Instalasi Rawat Inap

5. Harapan dan Kepuasan Pelanggan

JUDUL Penanganan komplain terselesaikan
TUJUAN Terlaksananya penyelesaian komplain pelanggan
dalam waktu < 5 hari sejak diterima oleh
Koordinator Satpel Humas Dan Pemasaran di RSKD
Duren Sawit
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan kesinambungan pelayanan
kesehatan
DEFINISI Terlaksananya penyelesaian pengaduan masyarakat
OPERASIONAL mengenai pelayanan yang diberikan RSKD Duren
Sawit
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah komplain yang terselesaikan dalam waktu
5hari
DENUMERATOR Jumlah seluruh komplain pelayanan di RSKD Duren
Sawit
SUMBER DATA Instalasi Humas
TARGET > 80%

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
38
 PENGUMPUL Staf humas
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Koordinator Satpel Humas Dan Pemasaran

6. Harapan dan Kepuasan Staf

JUDUL Kepuasan pelanggan internal/pegawai
TUJUAN Terlaksananya survey kepuasan pelanggan internal
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan kompetensi teknis
DEFINISI Pernyataan tentang persepsi pelanggan internal
OPERASIONAL terhadap kebijakan
FREKUENSI Setahun sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiap tahun
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas
DENUMERATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey
SUMBER DATA Survey
TARGET > 80%
PENGUMPUL Staf SDM
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kabag SDM

7. Demografi Pasien Dan Diagnosa Klinik

JUDUL Demografi pasien dewasa dengan diagnosa
schizophrenia di rawat inap
TUJUAN Terpenuhinya kebutuhan pasien rawat inap diagnosa
skizophrenia
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan dan keselamatan pasien
DEFINISI Gambaran pasien yang berobat di RSKD Duren
OPERASIONAL Sawit dengan diagnosa skizophrenia
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 1 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien re-admission
DENUMERATOR Jumlah pasien skizofrenia dewasa yang pulang setiap
bulan.
SUMBER DATA Sensus harian
TARGET 0%
PENGUMPUL Perekam medis
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rekam Medis

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
39
 8. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf
JUDUL Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR
TUJUAN Pegawai dapat melakukan penanganan secara
sederhana dengan APAR bila terjadi bencana
kebakaran
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Semua pegawai terlatih dan mampu
OPERASIONAL mendemonstrasikan cara penggunaan APAR.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pegawai yang telah terampil menggunakan
APAR
DENUMERATOR Jumlah pegawai yang sudah mengikuti pelatihan
penggunaan APAR
SUMBER DATA Hasil test penggunaan APAR
TARGET 100%
PENGUMPUL Staf Diklat
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Koordinator Satuan Pelaksana Diklat

C. PROFIL INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Identifikasi Pasien
JUDUL Kepatuhan pemakaian gelang identitas pasien
TUJUAN Tergambarnya keseragaman petugas dalam melakukan
identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Setiap pasien yang dirawat inap wajib memakai gelang
OPERASIONAL identitas dan bila gelang identitas hilang / rusak maka
petugas akan memasangkan gelang identitas kembali.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Sebulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien yang memakai gelang identitas selama
hari perawatan
DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
40
 SUMBER DATA Ruang Rawat Inap
TARGET 100 %
PENGUMPUL Perawat
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

JUDUL Kepatuhan verifikasi dengan pengisian TBAK 1 x 24
jam
TUJUAN
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Setiap kegiatan DPJP yang memberikan verifikasi
OPERASIONAL setelah 1 x 24 jam DPJP
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah TBAK yang diverifikasi DPJP 1 x 24 jam
DENUMERATOR Jumlah seluruh petugas yang melakukan komunikasi
efektif TBAK via telepon
SUMBER DATA Rawat Inap
TARGET 100%
PENGUMPUL Perawat rawat Inap
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

3. Meningkatkan Keamanan Obat Yang Harus Diwaspadai

JUDUL Pelaksanaan pelabelan NORUM/LASA sesuai
ketentuan di instalasi farmasi
TUJUAN Terlaksananya keselamatan pasien saat mendapatkan
obat dengan Norum / lasa
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Obat yang NORUM / LASA harus diberi pelabelan
OPERASIONAL sesuai dengan ketentuan.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah obat LASA yang diberi label sesuai ketentuan
di instalasi farmasi
DENUMERATOR Jumlah seluruh obat LASA di instalasi farmasi
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
41
 SUMBER DATA Instalasi farmasi
TARGET 100%
PENGUMPUL AA di Instalasi Farmasi
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Apoteker Instalasi farmasi

4. Mengurangi Risiko Infeksi

JUDUL Kepatuhan cuci tangan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
hand hygiene
DIMENSI MUTU Keamanan
DEFINISI Petugas tahu kapan hand hygiene dilaksanakan (5
OPERASIONAL momen) dan tahu hand hygiene dilaksanakan secara
konsisten 6 langkah sesuai petunjuk WHO
FREKUENSI 1 bulan sekali
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pegawai patuh cuci tangan
DENUMERATOR Jumlah pegawai yang melakukan cuci tangan
SUMBER DATA Survei IPCN
TARGET 100%
PENGUMPUL IPCN
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Ketua Tim PPI

4. Mengurangi Risiko Jatuh

JUDUL Angka pasien jatuh yang mengakibatkan kecatatan
atau kematian
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
DEFINISI Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
OPERASIONAL selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, di jalan dan saat menerima pelayanan di
RS
FREKUENSI tiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA tiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang jatuh selama masa perawatan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan
SUMBER DATA Ruang Rawat Inap

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
42
 STANDAR 0%
PENGUMPULAN DATA Kepala Ruangan Ruang Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

D. INTERNATIONAL LIBRARY
1. HBIPS-2 (Restrain)
JUDUL Waktu penggunaan pengikatan fisik
TUJUAN Memberikan keamanan bagi pasien, pegawai dan
lingkungan
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Pelaksanaan pengikatan pasien dengan PANNS EC >
OPERASIONAL 20
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk merestrain
pasien
DENUMERATOR Lama pasien dirawat x 24 jam
SUMBER DATA Sensus harian
TARGET 0,3 jam
PENGUMPUL Perawat bangsal IKEP
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kepala Ruang IKEP

2. HBIPS-3 (Seklusi)
JUDUL Waktu pelaksanaan seklusi
TUJUAN Memberikan keamanan bagi pasien, pegawai dan
lingkungan
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Pelaksanaan penempatan pasien di ruang khusus
OPERASIONAL dengan PANNS EC > 20
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk seklusi pasien
DENUMERATOR Lama pasien dirawat x 24 jam
SUMBER DATA Sensus harian
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
43
 TARGET 0.4 jam
PENGUMPUL Perawat bangsal IKEP
DATA/PIC
PENANGGUNGJAWAB Kepala Ruang IKEP

3. NSC-1 (Pasien Jatuh)

JUDUL Tidak adanya kejadian pasien jatuh
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
bagi pasien
DEFINISI Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
OPERASIONAL selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, di jalan dan saat menerima pelayanan di
RS
FREKUENSI tiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA tiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang jatuh
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan
SUMBER DATA Ruang Rawat Inap
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN DATA PIC Ruang Rawat Inap
PENANGGGUNG Kepala Ruang Rawat Inap
JAWAB

4. NSC-2 (Jatuh dengan injuri)

JUDUL Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
injury
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
DEFINISI Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
OPERASIONAL selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
FREKUENSI tiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA tiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang jatuh dengan injury

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
44
 DENOMINATOR Jumlah pasien yang mengalami jatuh
SUMBER DATA Rekam medis, laporan keselamatan pasien
STANDAR 100 %
PENGUMPULAN DATA PIC rawat inap
PENANGGUNG JAWAB Kepala Ruang Rawat Inap

5. NS-3 (Infeksi Nosokomial)

5.1. Angka kejadian infeksi nosocomial : kejadian diare
JUDUL Angka kejadian infeksi nosokomial
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial :
kejadian diare di rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian diare adalah infeksi yang dialamioleh pasien
OPERASIONAL yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami diare
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survei di Ruang rawat inap
TARGET ≤ 1,5 %
PENGUMPULAN IPCLN
DATA
PENANGGUNG JWAB IPCN

5.2. Kejadian Infeksi nosocomial : kejadian plebitis

JUDUL Angka kejadian infeksi nosokomial
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial :
kejadian plebitis di rumah sakit
DEFINISI Kejadian phlebitis adalah infeksi yang dialamioleh
OPERASIONAL pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan
infus dalam 1 bulan

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
45
 SUMBER DATA Survei di Ruang rawat inap
STANDAR ≤ 1,5 %
PENGUMPULAN IPCLN
DATA
PENANGGUNG IPCN
JAWAB

5.3. Kejadian infeksi nosocomial : kejadian ISK

JUDUL Angka kejadian infeksi nosokomial
TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial :
kejadian ISK di rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian ISKadalah infeksi yang dialamioleh pasien
OPERASIONAL yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Setiap bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami ISK
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang terpasang DC
dalam 1 bulan
SUMBER DATA Survei di Ruang rawat inap
STANDAR ≤ 1,5 %
PENGUMPULAN IPCLN
DATA
PENANGGUNG IPCN
JAWAB

Mengetahui
Direktur RSKD Duren Sawit Ketua Komite Mutu

dr. Julaga HC Lumban Tobing, MARS Ns. Bertylia, S.Kep, M.Kes

NIP. 195910071989031001 NIP. 196612301990032005

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 – RSKD Duren Sawit
46