LAPORAN CAPAIAN

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT SUMBERGLAGAH
APRIL – JUNI 2019

Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo, Kec. Pacet, Kab. Mojokerto, Jawa Timur
Telp. 0321-690441, Fax. 0321-690137, email: rsk_sumberglagah@yahoo.co.id, website: rssumberglagah.jatimprov.go.id
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda, namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah
pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses
pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya. Definisi Mutu Rumah Sakit Sumberglagah adalah derajat
kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Sumberglagah untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di Rumah Sakit Sumberglagah secara wajar, efisien, efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit
dan masyarakat konsumen
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:
konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen Rumah Sakit
Sumberglagah, pegawai, masyarakat, Pemerintah Provinsi Jawa Timur sebagai
pemilik Rumah Sakit Sumberglagah dan Ikatan profesi. Setiap kepentingan yang
disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu
mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian,
efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya
manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan.Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 1

up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya,
dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung
terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung
kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang kurang baik.
Rumah Sakit Sumberlagah adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang menyediakan pelayanan kesehatan rujukan
pasien kusta yang lengkap, bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan
Rumah Sakit Sumberglagah menyangkut berbagai fungsi pelayanan, untuk menjamin
keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka Rumah Sakit Sumberglagah
harus memiliki sumber daya manusia yang professional, baik di bidang teknis medis,
keperawatan, penunjang maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, Rumah Sakit Sumberglagah harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di Rumah Sakit Sumberglagahsudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Sumberglagah harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit
Sumberglagah dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
Rumah Sakit Sumberglagah yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Sumberglagah tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang
baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini Rumah Sakit Sumberglagah
juga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang
kami dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dari Rumah Sakit
Umum Daerah RA. Basoeni Mojokerto Jawa Timur.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 2

B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Sumberglagah secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu
pelayanan melalui pemantauan indikator prioritas rumah sakit
dan unit kerja.
2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta
monitoring kinerja individu dan unit.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 3

 BAB II
ANALISIS DAN PEMBAHASAN

Indikator prioritas Rumah Sakit Sumberglagah tahun 2019 adalah peningkatan

pelayanan pasien penyakit dalam di ruang rawat inap Anggrek. Adapun indikator mutu
telah ditetapkan meliputi standarisasi asuhan pasien, indikator area klinis, indikator
area manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien sesuai dengan kebijakan
Direktur. Pengelompokan indikator pada progra prioritas PMKP Rumah Sakit
Sumberglagah adalah sebagai berikut :
Target
NO JUDUL INDIKATOR
capaian
Indikator Area Klinis
1 Kepatuhan terhadap penerapan Clinical Pathway penyakit 100 %
dalam
2 Kelengkapan assesmen awal pasien rawat inap dalam 100 %
waktu 1 x 24 jam
3 Waktu lapor hasil kritis laboratorium 100 %
4 Waktu tunggu radiologi < 120 menit
Indikator Area Manajerial
5 Kepatuhan jam visite dokter 100 %
6 Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) >80 %
7 Ketepatan pemeliharaan alat sesuai jadwal 100 %
8 Kepuasan pasien dan keluarga penyakit dalam >62,5
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
9 Ketepatan proses identifikasi pasien 100 %
10 Peningkatan komunikasi efektif antar PPA 100 %
11 Peningkatan pengawasan obat yang perlu diwaspadai 100 %
(High Alert)
12 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (Hand 100 %
Hygiene)

13 Pengurangan risiko pasien cidera karena jatuh 100 %

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 4

A. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP) penyakit dalam

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Kepatuhan terhadap Clinical
100 % 15,4 25 30,4
Pathway

Plan Do Study Action

Mengupayakan Komite Medik Capaian target 1. Sosialisasi

capaian target bersama Kasie. cenderung mengalami pentingnya
kepatuhan Yanmed kenaikan selama kepatuhan
terhadap menghimbau triwulan II. Capaian penerapan clinical
penerapan DPJP penyakit masih jauh dari target, pathway.
Clinical Pathway dalam untuk capaian tertinggi pada 2. Monitoring dan
100% memberikan bulan juni dengan evaluasi
standart asuhan prosentase 30,4 %. pelaksananaan
sesuai CP. penerapan CP.
3. Penguatan
komitmen dari
Bidang pelayanan
Medis

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 5

 2. Kelengkapan assesmen awal pasien rawat inap dalam waktu 1 x 24 jam

Standar Capaian (Bulan)

Variabel Indikator
/Target APR MEI JUN
Kelengkapan assesmen awal
pasien rawat inap dalam 100 % 18,5 16,7 94,5
waktu 1 x 24 jam

Plan Do Study Action

Mengupayakan Komite Medik Kemudahan akses 1. Penyampaian oleh

capaian target dan Kepala dokumentasi asuhan Komite Medik dalam
angka Ruang pasien dengan e-RM rapat rutin
kelengkapan menghimbau Rumah Sakit 2. Memotivasi tim PPA
asesmen medis DPJP Sumberglagah mampu untuk terus disiplin
pasien rawat melengkapi meningkatkan capaian dalam dokumentasi
inap dalam 24 asesmen terhadap target secara asesmen awal pasien
jam 100% medis pasien signifikan. Pada bulan rawat inap.
rawat inap juni capaian dapat 3. Penyampaian hasil
dalam 24 jam menjadi 94,5 %. capaian oleh panitia
mutu dalam rapat
bulanan komite medik
4. Penguatan komitmen
dari Bidang pelayanan
medis

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 6

 3. Waktu lapor hasil kritis laboratorium

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
100 % 100 100 75
Laboratorium

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi • Kendala proses • Melakukan

capaian target senantiasa peyampaian hasil kritis koordinasi lebih
waktu lapor hasil mengingatkan terjadi pada saat hari baik lagi dalam
kritis supaya petugas libur, yang mana menyampaikan
laboratorium laboratorium DPJP berada diluar hasil kritis (via
100% melaporkan hasil rumah sakit. Wa/telp)
nilai laboratorium • Capaian terendah • Melakukan
dalam waktu terjadi pada bulan koordinasi,
kurang dari 30 juni dengan monitoring dan
menit sejak hasil prosentase 75 % evaluasi internal
laboratorium jadi. laboratorium dan
unit

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 7

 4. Waktu tunggu radiologi

Standar/ Capaian bulan (menit)

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Waktu tunggu radiologi < 120
100 42,7 42,5
menit

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi • Capaian selama • Melakukan

waktu tunggu senantiasa tribulan II sesuai koordinasi dan
hasil mengingatkan dengan target yang menyampaikan
pemeriksaan supaya petugas ditetapkan, yaitu hasil evaluasi
radiologi sesuai radiologi segera tidak lebih dari 120 kepada dokter
target maksimal menyelesaikan menit waktu tunggu penanggung jawab
120 menit hasil hasil pemeriksaan instalasi radiologi
pemeriksaan radiologi. • Menjalin kerja tim
radiologi dalam yang solid
waktu kurang dari • Melakukan
120 menit koordinasi,
monitoring dan
evaluasi intern
radiologi.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 8

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Kepatuhan jam visite dokter
Standar/ Capaian (Bulan) %
Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Kepatuhan jam visite dokter 100 % 80 65, 75

Plan Do Study Action

Meningkatkan Komite Medis • Capaian selama • Melakukan

kepatuhan DPJP senantiasa tribulan II masih koordinasi dan
untuk visite mengingatkan belum dapat sesui menyampaikan
sesuai dengan supaya DPJP dengan target. hasil evaluasi
jam yang telah melakukan visite Capaian tertinggi kepada dokter
ditetapkan. sesuai jam yang pada bulan april penanggung jawab.
telah ditetapkan, dengan prosentase • Penyampaian hasil
yaitu antara capaian 80 %. capaian oleh
pukul 07.30 – panitia mutu dalam
16.00 WIB. rapat bulanan
komite medik
• Penguatan
komitmen dari
Bidang pelayanan
medis.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 9

 2. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
Standar/ Capaian (Bulan) %
Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Kepatuhan penggunaan
formularium nasional pada 80 % 95 97 97
pasien JKN

Plan Do Study Action

Mempertahanka Komite Medis • Capaian selama • Melakukan

n kepatuhan senantiasa tribulan II sesuai koordinasi dan
penggunaan mengingatkan dengan target, > 80 menyampaikan
resep sesuai supaya DPJP % DPJP penyakit hasil evaluasi
formularium melakukan dalam kepada dokter
nasional paa pemberian resep menggunakan penanggung jawab.
pasien JKN di sesuai dengan formularium nasional • Melakukan
Rumah Sakit formularium untuk menanganai koordinasi dalam
Sumberglagah nasional bagi pasien yang penyediaan Obat
peserta JKN diasuhnya. sesuai Fornas
dengan tim
pengadaaan Obat
• Penguatan
komitmen dari
Bidang pelayanan
medis.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 10

 3. Ketepatan pemeliharaan alat sesuai jadwal

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Ketepatan pemeliharaan Alat
kesehatan 100 % 80 - -

Plan Do Study Action

Meningkatkan Kepala instalasi • Proses • Melakukan

capaian rawat inap pemeliharaan alat koordinasi dengan
ketepatan senantiasa medis/kesehatan IPSRS untuk jadwal
pemeliharaan berkoordinasi seperti Tensimeter, peeliharaan alat
alat sesuai dengan petugas ECG, syringpump, yang ada di unit
jadwal dengan terkait infuspump pada unit • Melibatkan petugas
target 100 % pemeliharaan alat rawat inap dilakukan unit untuk
medis sesuai dengan periode 3 pemeliharaan dan
jadwal. bulan sekali. penyimpanan alat
Capaian selama yang sederhana.
tribulan II sebanyak • Monitoring dan
80 %. evaluasi.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 11

 4. Kepuasan pasien dan keluarga penyakit dalam

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Kepuasan pasien dan keluarga
≥ 62,51 - - 79,18
penyakit dalam

Plan Do Study Action

Meningkatkan Kepala instalasi • Survey kepuasan • Melakukan

capaian rawat inap dilakukan dalam koordinasi dengan
kepuasan pasin senantiasa periode 6 bulan tim untuk selalu
dan keluarga berkoordinasi sekali memberikan
dengan katagori dengan tim untuk • Hasil survey pelayanan terbaik
mnimal “Baik” menngkatkan kepuasan pasien dalam asuhan
dengan standart kepuasan atas belum dapat pasien.
capaian > 62,5 layanan. ditampilkan. • Menyediakan sarana
prasarana publik
yang baik dan sesuai
dengan kebutuhan
pasien, keluarga.
• Memberikan respon
segera atas keluhan
dan komplain

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 12

C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Kepatuhan Proses identifikasi pasien

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Kepatuhan Proses Identifikasi
100 % 67,4 70,9 85
Pasien

Plan Do Study Action

Meningkatkan 1. Sosialisasi • Terjadi peningkatan • Melakukan

capaian SPO trend atas capaian sosialisasi secara
kepatuhan identifikasi terhadap kepatuhan konsisten tentang
petugas dalam pasien proses identifikasi SPO identifikasi
proses kepada PPA pasien. pasien
identifikasi 2. Monitoring, • Capaian atas • Melakukan
sesuai target 100 evaluasi kepatuhan proses supervisi proses
%. penerapan identifikasi pasien penerapan
identifikasi belum dapat sesuai identifikasi pasien
pasien dengan target. Trend • Melakukan
3. Pelatihan mutu capaian cenderung monitoring dan
dan naik selama tribulan evaluasi atas
keselamatan II. capaian.
pasien • Capaian tertinggi
pada bulan juni, 85%.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 13

 2. Peningkatan komunikasi efektif antar pemberi asuhan

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Kelengkapan pencatatan
komunikasi via telepon yang
100 % 85,7 87,5 77
ditandatangani pemberi
perintah

Plan Do Study Action

Meningkatkan  Sosialisasi proses • Capaian atas • Melakukan

capaian dokumentasi peningkatan sosialisasi
Kelengkapan komunikasi efektif komunikasi efektif komunikasi efektif
antar PPA secara
pencatatan antar pemberi asuhan SBAR dan CABAK
teratur
komunikasi via belum sesuai target. • Monitoring dan
 Sosialisasi kepada
telepon yang DPJP tentang Capaian tertinggi evaluasi
ditandatangani verifikasi pada bulan Mei komunikasi SBAR
pemberi perintah Rekomendasi dengan prosentase
sesuai target 100 konsultasi. 87,5 %.
%.  Pelatihan mutu dan
keselamatan pasien

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 14

 3. Peningkatan pengawasan obat yang perlu diwaspadai

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Kepatuhan pemberian label
high alert pada obat elektrolit
100 % - - -
konsentrat sebelum diberikan
kepada pasien

Plan Do Study Action

Capaia atas  Sosialisasi proses • Jumlah pasien yang • Melakukan

peningkatan penanganan obat mendapatkan terapi sosialisasi tentang
pengawasan high alert dan elektrolit konsentrat penanganan obat
elektrolit
terhadap obat sangat terbatas high alert
konsentrat.
yang perlu (selama Tribulan II • Melakukan
 Pelatihan mutu dan
diwaspadai keselamatan pasien tidak ada pasien monitoring dan
(elektrolit yang mendapatkan evaluasi proses
konsentrat) terapi elektrolit pemberian elektrolit
dapat tercapai konsentrat) konsentrat
sesuai target 100
%.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 15

 4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (Hand Hygiene)

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Kepatuhan petugas dalam
100 % 80,33 80,33 80,33
melakukan Hand Hygiene

Plan Do Study Action

Mengupayakan  Sosialisasi cuci Capaian kepatuhan  Melakukan sosialisasi

capaian tangan petugas dalam berkelanjutan pada
kepatuhan berkelanjutan melakukan hand setiap pertemuan
(apel pagi, breafing
dalam hygiene masih belum  melakukan monitoring
di tiap unit, hand
melakukan cuci over) sesuai target. Capaian dan evaluasi
tangan sesuai  Supervisi cuci rata-rata > 80 %  Pemantauan dan
target 100% tangan oleh tim PPI selama tribulan II. Penilaian cuci
RS tangan oleh IPCLN
 Monitoring dan
dan IPCN
evaluasi kepatuhan
petugas dalam
penerapan

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 16

 5. Pengurangan risiko pasien cidera karena jatuh

Standar/ Capaian (Bulan) %

Variabel Indikator
Target APR MEI JUN
Pengurangan risiko pasien
100 % 81,3 80,6 83
cidera karena jatuh

Plan Do Study Action

Mengupayakan  Sosialisasi proses  Capaian kepatuhan  Melakukan sosialisasi

capaian identifikasi dan petugas dalam tentang risk fall
kepatuhan tatalaksana pasien melakukan  Melakukan supervisi
risiko jatuh.
petugas dalam pencegahan pasien dan pembinaan
 Supervisi
menunrunkan dari jatuh masih penerapan proses
penerapan
risiko pasien pencegahan risiko belum sesuai pencegahan risiko
cidera karena jatuh target. cidera karena jatuh.
jatuh sesuai  Monitoring dan  Capaian tertinggi  melakukan monitoring
target 100% evaluasi pada bulan juni dan evaluasi
penerapan dengan prosentase
pencegahan
83 %.
pasien cidera
karena jatuh.

Laporan program prioritas PMKP Tribulan II tahun 2019 Page 17