KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUMBERGLAGAH NOMOR 440 /227 / 102.6 / 2021

TENTANG
PENETAPAN TIM PENGELOLA WHISTLE BLOWING SYSTEM
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH TAHUN 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendorong partisipasi publik

dalam upaya pencegahan dan/atau pengungkapan
praktik atau tindakan yang bertentangan dengan tata
kelola pemerintahan yang baik, diperlukan suatu
sistem penanganan pengaduan yang transparan,
akuntabel, efektif dan bermanfaat bagi peningkatan
kinerja RS. Umum Daerah Sumberglagah;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada butir ”a” maka perlu ditetapkan
penunjukan Tim Pengelola Whistle Blowsing System
dengan keputusan Direktur;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 28 tahun
199 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan
Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 31 tahun
1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 15 tahun
2002 jo Undang-undang Nomor 25 tahun 2003
tentang Tindak Pencucian Uang;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
7. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun
2006 tentang Perlindungan Sanksi dan Korban;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 71 tahun 200O tentang
Tata Cara Pelaksanaan Peran Serta Masyarakat dan
Pemberian Penghargaan dalam Pencegahal dan
Pemberantasar Tindak Pidala Korupsi;
9. Peraturan Pemerintah Nomor No.57 tahun 2003
tentang Tata Cara Perlindungan Khusus Bagi Pelapor
 dan Saksi Tindak pidana pencucian Uang;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
pengelolaan Keuangan Badan Layalan Umum;
11. Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2014 tentang Aksi
Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Tahun 2014;
12. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 28 Tahun 2O04 tentang Akuntabilitas
Pelayanan Publik;
13. Peratural Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 60 Tahun 2072 terrtang Pedoman
Pembangunan Zona Integritas Menuju Wilaya-h Bebas
dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih dan
Melayani di Lingkungan Kementrian/Lembaga dan
Pemerintah Daerah;
14. Peraturan Menteri Pendayagunaan Apa-ratur Negara
Nomor 52 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas
dari Korupsi dan Wilayah Birokrasi Bersih dan
Melayani di Lingkungan Instansi Pemerintah;
15. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Apa-ratur
Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 08/M.PAN-
RB/06/2012 tentang Sistem Penanganan Pengaduan
(Whistleblower System) Tindak Pidana Korupsi di
Lingkungan Kementerian/ Lembaga dan Pemerintah
Daerah;
16. Peraturan Gubernur Nomor 123 Tahun 2016 tentang
Peraturan Internal Rumah Sakit Sumberglagah;
17. Keputusan Gubernur Nomor 821.2/1605/204/2021
tentang pengangkatan dalam jabatan drg. SHINTA
SAWITRI, M. Kes. Sebagai Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sumberglagah.
Memperhatikan : 1. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
188/529/KPTS/013/2009 tentang Penetapan 9
(sembilan) Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur Sebagai Badan Layanan Umum
Daerah Unit Kerja;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBERGLAGAH TENTANG PEMBENTUKAN
TIM PENGELOLA WHISTLE BLOWING SYSTEM
KESATU : Menetapkan Tim Pengelola Whistle Blowing System
Rumah Sakit Sumberglagah dengan sususan
keanggotaan Tim sebagaimana terdapat pada lampiran
surat keputusan ini;
KEDUA : Tugas pokok dan fungsi Tim Pengelola Whistle blowing
System Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Mojokerto
pada tanggal : 14 MEI 2021

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUMBERGLAGAH

drg. SHINTA SAWITRI, M.Kes

PEMBINA
NIP. 19660202 199303 2 005
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBERGLAGAH
NOMOR 440 /227 / 102.6 / 2021
TENTANG PENETAPAN TIM PENGELOLA
WHISTLE BLOWING SYSTEM
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUMBERGLAGAH TAHUN 2021

PENETAPAN TIM PENGELOLA WHISTLE BLOWING SYSTEM

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH TAHUN
2021

JABATAN TIM
PENGELOLA
NO NAMA WHISTLE TUGAS
BLOWING
SYSTEM
- Memberikan arahan
kebijakan, masukan,
nasehat dan
Penasehat
1 drg. SHINTA SAWITRI, M.Kes pertimbangan-
pertimbangan untuk
pengelolaan Whistle
Blowing System .
- Melakukan proses
penelitian awal
adanya dugaaa
pelanggaran dan
membahas hasilnya
dalam rapat Tim
2 LUKAS, S.KM Ketua Pelaksana di RS.
Umum Daerah
Sumberglagah.
- Membuat dan
menyampaikan
Laporan hasil
penelitian awal
kepada
Penasehat yaitu
Direktur.
- Melakukan
pembahasan dan
memberikan
persetujuan/rekomend
3 dr. LUCKY MURNIASIH Wakil Ketua asi kepada Tim
Pengelola.
- Menerima setiap
laporan dugaan
pelanggaran.
 JABATAN TIM
PENGELOLA
NO NAMA WHISTLE TUGAS
BLOWING
SYSTEM
- Menyusun dan
merekapitulasi laporan
hasil Pelaksanaan
Whistle Blowing
System di RS. Umum
Daerah Sumberglagah
- melakukan validasi
data pelapor dan
menganalisa laporan
dugaan pelanggaran
DWI LINA, S.E. yang masuk apakah
4 Sekretaris
memenuhi unsur
4W1H (What, Where,
When, Who dan How)
untuk ditindaklanjuti
oleh Tim Pelaksana.
Apabila laporan
belum memenuhi
unsur tersebut,
Sekretariat dapat
melakukan klarifikasi
kepada
Pelapor
- Menerima setiap
laporan dugaan
pelanggaran di RS.
Umum Daerah
Sumberglagah
- Menyimpan dokumen
PURWO ATMODJO, S.KM.,M. Kes laporan dugaan
ANIK SETYOWATI, S.E. Anggota pelanggaran yang tidak
5
HARI PURNOMO, S.Kep., Ns., M.Kes. memenuhi syarat.
- Menyampaikan
laporan tersebut
kepada Wakil Ketua
untuk mendapat
persetujuan atau
tidaknya dilakukan
proses tindaklanjut
terhadap laporan
 JABATAN TIM
PENGELOLA
NO NAMA WHISTLE TUGAS
BLOWING
SYSTEM
dugaan pelanggaran
yang telah memenuhi
syarat 4W1H (What,
Where, When, Who dan
GUNTUR SUAJI, SE How) namun tanpa
LUTFIYAH RIYADHATY, S.KM identitas; pengaduan
ESTI RAHAYU UTAMI, A. Md. Fis yang bersifat lintas
unit kerja
- Memproses lebih lanjut
(proses penelitian awal)
laporan dugaan
pelanggaran yang
memenuhi syarat