PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN JANAPRIA
JALAN RAYA MONTONG GAMANAG-GANTI KM 9,
LOMBOK TENGAH, NTB

PEDOMAN
TIM PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN

2017

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas tidak haya
disorot dari aspek klinis medisnya saja, melainkan juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayannya.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta keajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang yang ada untuk memecahkan masalah demi meningkatkan mutu layanan.
 II. LATAR BELAKANG
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada beserta karyawan Puskesmas Masbagik berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan layanan yang peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung serta
karyawan yang bekerja di Puskesmas Masbagik.
Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis namun angka kejadian kesalahan
kesalahan pada saat peberian layanan kepada pasien berupa KNC (Kejadian Nyaris
Cedera), kondisi potensial cedera (KPC), Kejadian yang tidak di inginkan (KTD) tidak
dapat kita pungkiri sering terjadi di layanan Puskesmas Masbagik.
Oleh karena itu, perlu disusun pedoman peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan program.

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien merupakan program

yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor dan dievaluasi serta ditindaklanjuti di
seluruh unit kerja Puskesmas Masbagik
Yang berkewajiban terhadap pelaksanaan program ini mulai dari perencanaan
hingga tidak lanjutnya adalah tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dibentuk melalui Surat keputusan Kepala Puskesmas.
Prioritas peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas
Masbagik mencakup seluruh unit pelayanan mulai dari ruangan pendaftaran dan rekam
medis, ruangan pemeriksaan umum, ruangan farmasi, ruangan kesehatan gigi dan mulut,
ruangan kesehatan anak dan imunisasi, ruangan promosi kesehatan, laboratorium, ruangan
rawat inap, ruangan gawat darurat, ruangan kesehatan ibu dan KB dan ruangan persalinan.

III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan Umum :
- Meningkatkan kepuasan dan harapan pasien terhadap pelayanan di Puskesmas
Masbagik.
Tujuan Khusus :
- Tersedianya panduan yang menjadi kerangka acuan pelaksanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang professional dan bermutu di
Puskesmas Masbagik.

IV. SASARAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN
Sasaran peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Masbagik
adalah :
1. Semua unit layanan
2. Petugas pemberi layanan

V. INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrument. Mutu adalah kemampuan untuk memenuhi persyaratan–
 persyaratan berdasarkan karakteristik yang dimiliki oleh suatu produk. Mutu layanan
adalah derajat kesempurnaan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan
sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan
memuaskan sesuai norma, etika, hokum, social dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat.
Puskesmas Masbagik mengambil indikator peningkatan mutu layanan klinis di
semua unit pelayanan dengan mengukur beberapa indikator sesuai dengan kebutuhan.
Indikator yang dicantumkan di bawah ini dapat berubah sesuai dengan kebutuhan.

1. Ruangan pemeriksaan umum

Indikator yang dinilai :
a. Pemberi layanan adalah dokter, target ≥ 90 %
Diharapkan setiap hari yang memberi layanan di ruangan pemeriksaan umum adalah
dokter untuk menjamin mutu pelayanan. Cara menghitung indikator ini adalah dengan
menghitung jumlah hari pelayanan poli yang dilayani dokter dalam satu bulan dibagi
jumlah jumlah seluruh hari poli buka dalam satu bulan dikali 100 %.

Jumlah hari layanan di poli yang dilayani dokter

X 100%
Jumlah keseluruhan hari layanan dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist atau buku kehadiran
dokter di ruangan pemeriksaan umum selama satu bulan.

b. Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi kesalahan
dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak diharapkan seperi salah
diagnosis yang berujung dengan salah pemberian terapi. Cara menghitung indikator
ini adalah dengan menghitung jumlah pasien yang salah identifikasi dibagi jumlah
pasien dalam satu bulan dikali 100%

Jumlah pasien yang salah diidentifikasi

X 100%
Jumlah pasien RPU dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan identifikasi
pasien di ruangan pemeriksaan umum setiap bulan.

c. Kepuasan Pelanggan, target ≥ 80%

Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
poli umum yang memasukkan koin kepuasan pasien x 100%

Jumlah pasien puas yg berkunjung

x 100%
Jumlah pasien berkunjung di RPU
yang memasukkan koin kepuasan
 Pelaksanaan monitoring kepuasan pelanggan dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan selama satu bulan.

2. Ruangan kesehatan anak dan imunisasi

Indikator yang dinilai :
a. Pelayanan pasien < 20 menit, target ≥ 80 %
Diharapkan setiap hari pelayanan di ruangan kesehatan anak dan imunisasi memberikan
pelayanan pasien selama < 20 menit. Hal ini dihitung sejak petugas memanggil nama
pasien sampai pasien selesai di terapi, dan selanjutnya mengambil obat di ruangan
farmasi. Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien yang
dilayani < 20 menit dibagi jumlah seluruh pasien dalam satu bulan dikali 100 %. Sampel
diambil dari jumlah pasien yang dilayani < 20 menit minggu I dan III setiap hari selasa
dan kamis sebanyak 7 orang.

Jumlah pasien yang dilayani < 20 menit

X 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist atau buku monitoring
indikator mutu klinis setiap minggu I dan III setiap hari selasa dan kamis setiap bulan
sebanyak 7 orang.

b. Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi kesalahan dalam
identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak diharapkan seperi salah diagnose
yang berujung dengan salah pemberian terapi. Cara menghitung indikator ini adalah
dengan menghitung jumlah pasien yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu
bulan dikali 100%
Jumlah pasien yang salah diidentifikasi
X 100%
Jumlah pasien R.anak dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan identifikasi
pasien di ruangan kesehatan anak setiap akhir bulan
 c. Kepuasan Pelanggan, target ≥ 80 %
Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
Ruangan kesehatan anak dan imunisasi yang memasukkan koin kepuasan pasien x 100%

Jumlah pasien puas yg berkunjung

x 100%
Jumlah pasien berkunjung di R.anak
yang memasukkan koin kepuasan

Pelaksanaan monitoring kepuasan pelanggan dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan selama satu bulan.

3. Ruangan Gawat Darurat

Indikator yang dinilai :
a. Respon Time, target ≥ 90%
Ruangan gawat darurat adalah salah satu pintu terdepan dari penerimaan pasien yang
membutuhkan pertolongan segera sehingga diperlukan suatu tindakan tanggap darurat
yang terukur. Respon time atau waktu tanggap adalah kecepatan dan ketepatan suatu
layanan di unit gawat darurat yaitu dari saat pasien tiba di depan pintu sampai mendapat
respon dari petugas hingga proses penanganan gawat darurat. Standar dari respon time
atau waktu tanggap ini adalah maksimal 5 menit. Respon time di UGD Puskesmas
Masbagik diukur dengan cara menghitung pasien yang ditangani ≤ 5 menit dibagi jumlah
pasien UGD dalam satu bulan dikali 100%

Jumlah pasien UGD dg respon time ≤ 5 menit

x 100%
Jumlah pasien di UGD dalam satu bulan

Pelaksanaan monitoring respon time di Puskesmas Masbagik selama 24 jam pelayanan

setiap hari dengan melihat ceklist atau buku monitoring indikator mutu klinis (respon
time).

b. Kepuasan Pelanggan, target ≥ 80%

Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
UGD yang memasukkan koin kepuasan pasien x 100%

Jumlah pasien puas yg berkunjung

x 100%
Jumlah pasien berkunjung di UGD
yang memasukkan koin kepuasan

Pelaksanaan monitoring kepuasan pelanggan dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan selama satu bulan.
 c. Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur target 100%
Diukur dengan cara menghitung pasien yang yang jatuh dari tempat tidur dibagi jumlah
pasien UGD dalam satu bulan dikali 100%

Jumlah pasien yang tidak jatuh dr tempat tidur

x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist pasien jatuh di ruangan
gawat darurat setiap akhir bulan.

4. Ruangan Rawat Inap

Indikator yang dinilai :
a. Kejadian phlebitis, target < 5%
Phlebitis adalah peradangan pada pembuluh darah balik/ vena. Phlebitis dapat timbul
secara spontan maupun akibat dari prosedur atau tindakan medis. Untuk menghindari
kejadian phlebitis akibat tindakan medis yang dilakukan maka dapat diukur dengan
menghitung jumlah pasien rawat inap yang mengalami phlebitis dibagi dengan jumlah
pasien rawat inap yang dirawat dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien RI yang mengalami phlebitis

x 100%
Jumlah pasien dalam yang dirawat satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist monitoring indikator
mutu klinis kejadian plebitis pasien di Rawat Inap selama satu bulan.
b. Kesalahan pemberian obat pasien, target 0 %
Diharapkan dalam memberikan pelayanan obat kepada pasien tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian obat pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak diharapkan. Cara
menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien yang salah
diberikan obat dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%

Jumlah pasien yang salah diberi obat

x 100%
Jumlah pasien dalam yang dirawat satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan pemberian
obat pasien di Rawat Inap setiap akhir bulan.
c. Kepuasan pelanggan, target ≥ 80%
Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
rawat inap yang memasukkan koin kepuasan x 100%
 Jumlah pasien puas yang berkunjung
x 100%
Jumlah pasien yang memasukkan koin

Pelaksanaan monitoring kepuasan pelanggan dengan melihat ceklist atau buku

kepuasan pelanggan selama satu bulan.

5. Ruangan kesehatan ibu dan KB

Indikator yang dinilai :
a. Kepuasan pelanggan, target ≥ 80%
Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di di
ruangan kesehatan ibu dan KB yang memasukkan koin kepuasan x 100%

Jumlah pasien puas yang berkunjung

x 100%
Jumlah pasien yang memasukkan koin

Pelaksanaan monitoring kepuasan pelanggan dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan selama satu bulan.

b. Kecepatan pelayanan ANC < 30 menit, target ≥ 80%

Diharapkan setiap hari pelayanan di ruangan kesehatan ibu dan KB memberikan
pelayanan ANC selama < 30 menit. Hal ini dihitung sejak petugas memanggil nama
pasien sampai pasien selesai di terapi, dan selanjutnya mengambil obat di ruangan
farmasi. Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien yang
dilayani < 30 menit dibagi jumlah seluruh pasien dalam satu bulan dikali 100 %. Sampel
diambil dari jumlah pasien yang dilayani < 30 menit minggu I dan III setiap hari senin
dan kamis sebanyak 5 pasien.

Jumlah pasien yang dilayani < 30 menit

x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat buku monitoring indikator mutu
klinis setiap minggu I dan III setiap hari senin dan kamis setiap bulan sebanyak 5 pasien.

c. Infeksi pasca pemasangan IUD/implant, target 0%

Kejadian infeksi pasca pemasangan IUD/implant di ruangan kesehatan ibu dan KB
diharapkan kejadiannya 0%. Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung
jumlah pasien yang infeksi setelah pemasangan IUD/implant dibagi jumlah pasien
akseptor IUD/implant di Puskesmas dalam satu bulan dikali 100%.
 Jumlah pasien yang mengalami infeksi
x 100%
Jumlah akseptor IUD/Implant dlm 1 bulan

Indikator yang dinilai adalah setiap kejadian infeksi yang terjadi ≤ 7 hari sejak
pemasangan IUD/Implant
Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist infeksi pasca pemasangan
IUD/implant setiap akhir bulan

6. Ruangan kesehatan Gigi dan mulut

Indikator yang dinilai :
a. Pemberi layanan adalah dokter gigi, target ≥ 80%
Diharapkan setiap hari yang memberi layanan di ruangan kesehatan gigi dan mulut adalah
dokter gigi untuk menjamin mutu pelayanan. Cara menghitung indikator ini adalah
dengan menghitung jumlah hari pelayanan poli yang dilayani dokter gigi dalam satu bulan
dibagi jumlah jumlah seluruh hari poli gigi buka dalam satu bulan dikali 100 %.

Jumlah hari layanan yg dilayani dokter gigi

x 100%
Jumlah seluruh hari layanan dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat buku kehadiran dokter di
ruangan kesehatan gigi dan mulut setiap akhir bulan.

b. Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi kesalahan dalam
identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak diharapkan seperi salah diagnose
yang berujung dengan salah pemberian terapi. Cara menghitung indikator ini adalah
dengan menghitung jumlah pasien yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu
bulan dikali 100%

Jumlah pasien yang salah diidentifikasi

x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan identifikasi
pasien di ruangan kesehatan gigi dan mulut setiap akhir bulan.

c. Kepuasan Pelanggan, target ≥ 80%

Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
ruangan kesehatan gigi dan mulut yang memasukkan koin kepuasan x 100%
 Jumlah pasien puas yg berkunjung
x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan
Yang memasukkan koin kepuasan

Pelaksanaan monitoring kepuasan pelanggan dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan selama satu bulan.

7. Ruangan Farmasi
Indikator yang dinilai :
a. Waktu tunggu penyiapan obat jadi : < 20 menit untuk racikan, < 10 menit untuk obat
jadi target ≥ 80%
Penyiapan sediaan farmasi seperti obat membutuhkan prosedur yang standar dan tidak
bisa sekenanya hanya agar lebih cepat, oleh karena itu dibutuhkan waktu untuk penyiapan
mulai dari penerimaan resep hingga pelabelan sebelum penyerahan obat ke pasien.
Penyiapan obat ini juga berkaitan dengan tenaga/ sumber daya yang tersedia di
puskesmas.
Indikator pelayanan diukur dengan cara menghitung jumlah pasien yag diresepkan obat
racikan dibagi dengan jumlah pasien yang mendapat obat yang disurvei dikali 100%.
Begitu juga dengan yang mendapatkan obat non racikan, cara mengukur indicator adalah
dengan menghitung jumlah pasien yang diresepkan obat non racikan dibagi jumlah
sampel pasien yang mendapat obat dikali 100%

Jumlah pasien penerima obat racikan < 20 menit

x 100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapat obat racikan

Jumlah pasien penerima obat jadi < 10 menit

x 100%
Jumlah sampel pasien yang mendapat obat jadi

Pelaksanaan monitoring dengan melihat buku waktu tunggu penyiapan obat racikan dan
obat jadi, yang dilakukan pada minggu I dan III setiap hari senin dan kamis setiap bulan
dengan jumlah sampel 30 resep untuk obat jadi, dan 15 resep untuk obat racikan.

b. Kepuasan pelanggan, target ≥ 80%

Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
ruangan farmasi yang memasukkan koin kepuasan x 100%

Jumlah pasien puas yg berkunjung

x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan
Yang memasukkan koin kepuasan
 Pelaksanaan monitoring kepuasan pelanggan dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan selama satu bulan di ruangan farmasi.

c. Kesalahan pemberian obat, target 0%

Diharapkan dalam memberikan pelayanan obat kepada pasien tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian obat pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak diharapkan. Cara
menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien yang salah diberikan
obat dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%

Jumlah pasien yang salah diberi obat

x 100%
Jumlah seluruh pasien dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan pemberian obat
pasien di ruangan persalinan setiap akhir bulan.

8. Ruangan pendaftaran dan Rekam medis

Indikator yang dinilai yaitu
a. Waktu tunggu penyiapan dokumen Rekam Medis ≤ 5 menit, target ≥ 90%
Proses penyiapan dokumen rekam medis meliputi pencarian dan pelengkapan dokumen
bagi pasien baru. Jika sistem di loket berjalan dengan baik maka akan didapatkan waktu
tunggu yang lebih sedikit dari pasien yang tentu saja akan meningkatkan kualitas
pelayanan karena mempercepat tindakan atau pemeriksaan ke pasien.
Indikator diukur dengan cara menghitung jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu < 5
menit di loket dibagi dengan jumlah sampel pasien yang dilayani dikali 100%.

Jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu < 5 menit

x 100%
Jumlah seluruh pasien dalam satu bulan

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu kesiapan dokumen dilakukan pada

minggu I dan III setiap hari senin dan kamis, dengan jumlah sampel sebanyak 30 orang.
Target ≥ 90%

b. Kepuasan pelanggan, target ≥ 80%

Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
ruangan pendaftaran dan rekam medis yang memasukkan koin kepuasan x 100%

Jumlah pasien puas yg berkunjung

x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan
Yang memasukkan koin kepuasan
 Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan setiap akhir bulan.

c. Kesalahan identifikasi, target 0%

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi kesalahan dalam
identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak diharapkan seperi salah diagnose
yang berujung dengan salah pemberian terapi. Cara menghitung indikator ini adalah
dengan menghitung jumlah pasien yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu
bulan dikali 100%

Jumlah pasien yang salah diidentifikasi

x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan identifikasi
pasien di Loket setiap akhir bulan.

9. KliniK gizi
Indikator yang dinilai :
a. Kepatuhan menulis hasil konseling pada RM target 100%
Dengan terdokumentasinya hasil konseling di Rekam Medis akan memudahkan
petugas/dokter untuk memantau sejauh mana kepatuhan pasien terhadap hasil
konseling, tidak dilakukannya pengulangan konseling kepada pasien, sehingga tercipta
pelayanan yang efektif dan efisien. Indikator mutu ini diukur dengan menghitung
jumlah pasien konseling yang rekam medisnya tertulis hasil konseling dibagi dengan
jumlah pasien konseling dalam 1 bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang ditulis hasil konselingnya pada RM

x 100%
Jumlah pasien yang dikonseling dalam 1 bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kepatuhan petugas
menulis hasil konseling di rekam medis pasien, setiap minggu ke I dan III setiap hari
senin dan kamis sebanyak 7 pasien.

b. Waktu pendistribusian makanan pasien rawat inap < 15 menit, target > 80%
Indikator ini diukur dengan cara menghitung jumlah pasien yang pendistribusian makanan
< 15 menit, dibagi jumlah seluruh pasien yang didistribusikan makanan dikali 100.

Jumlah pasien yang distribusinya < 15 menit

x 100%
Jumlah seluruh pasien yg didistribusikan makanan
 Monitoring dilakukan dengan melihat buku monitoring waktu pendistribusian makanan
pasien, dilakukan setiap minggu I dan III, setiap hari senin dan kamis setiap bulan.

10. Klinik Sanitasi

Indikator yang dinilai :
a. Kepatuhan menulis hasil konseling pada RM target 100%
Dengan terdokumentasinya hasil konseling di Rekam Medis akan memudahkan
petugas/dokter untuk memantau sejauh mana kepatuhan pasien terhadap hasil
konseling, tidak dilakukannya pengulangan konseling kepada pasien, sehingga tercipta
pelayanan yang efektif dan efisien. Indikator mutu ini diukur dengan menghitung
jumlah pasien konseling yang rekam medisnya tertulis hasil konseling dibagi dengan
jumlah pasien konseling dalam 1 bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang ditulis hasil konselingnya pada RM

x 100%
Jumlah pasien yang dikonseling dalam 1 bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kepatuhan petugas
menulis hasil konseling di rekam medis pasien, setiap minggu ke I dan III setiap hari
senin dan kamis sebanyak 7 orang.

b. Kunjungan ulang pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama, target
≤ 5%
Indikator ini diukur dengan cara jumlah kunjungan ulang pasien yang dirujuk ke klinik
sanitasi dengan kasus yang sama dibagi jumlah pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi
dikali 100%.

Jumlah kunjungan ulang pasien dengan kasus yg sama

x 100%
Jumlah pasien yang dikonseling dalam 1 bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat buku register pasien konseling
setiap akhir bulan.

11. Laboratorium
Indikator yang dinilai yaitu
a. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium < 60 menit, target ≥ 80 %
Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan yang penting untuk menunjang
diagnosis atau mengontrol keberadaan suatu jenis penyakit. Untuk menjawab
tantangan akan pelayanan kesehatan yang tepat, cepat dan akurat maka pelayanan
 laboratorium perlu untuk meningkatkan mutu layanan. Salah satu indikator yang bisa
dinilai untuk peningkatan mutu layanan di laboratorium adalah waktu tunggu.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium tergantung jenis pemeriksaan yang
diinginkan indikator dari pemeriksaan di laboratorium diukur dengan cara menghitung
jumlah pasien yang mendapat hasil pemeriksaan < 60 menit dibagi jumlah pasien
yang disurvei di laboratorium dikali 100%.

Jumlah pasien yg diberikan hasil < 60 menit

x 100%
Jumlah sampel pasien yang disurvei

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan pada minggu I dan III setiap hari senin dan kamis, dengan jumlah sampel
sebanyak 25 orang.
b. Ketepatan identifikasi dalam pengambilan sampel, target 100%
Ketepatan dalam identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel sangat mutlak
diperlukan dalam pelayanan klinis di laboratorium, karena dengan kesalahan
pengambilan sampel akan berdampak buruk bagi pasien. Hal ini dapat menyebabkan
pasien diberikan terapi yang salah oleh dokter/petuga lainnya atau keterlambatan
dalam penanganan pasien jika keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, petugas
laboratorium tidak boleh salah dalam mengidentifikasi sebelum pengambilan sampel.
Indikator ini diukur dengan menghitung jumlah pasien yang tepat identifikasi dibagi
dengan jumlah pasien laboratorium dalam 1 bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang tepat disampling

x 100%
Jumlah pasien laborat dlm satu bulan

Monitoring indikator ini dilakukan dengan melihat ceklist monitoring “ketepatan

identifikasi dalam pengambilan sampel” di Laboratorium setiap akhir bulan.

c. Kepuasan pelanggan target ≥ 80%

Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
laboratorium yang memasukkan koin kepuasan x 100%

Jumlah pasien puas yg berkunjung

x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan
Yang memasukkan koin kepuasan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan setiap akhir bulan.

12. Ruangan persalinan

Indikator yang dipakai :
 a. Jumlah kematian ibu saat/setelah persalinan, target 0%
Cakupan kematian ibu saat persalinan merupakan indikator kualitas pelayanan setiap
fasilitas kesehatan. Hal ini pun termaktub dalam tujuan pembangunan Millenium
(MDG”s) yaitu salah satunya dalam hal menurunkan angka kematian ibu dan
bayi/balita. Oleh karena itu pentingnya pemeriksaan antenatal care dan asuhan
persalinan yang komprehensif dilakukan oleh bidan/dokter terkait untuk
meminimalkan angka kematian ibu saat persalinan.
Indikator mutu ini diukur dengan menghitung jumlah ibu meninggal saat/setelah
persalinan dibagi jumlah persalinan di Puskesmas selama satu bulan dikali 100%.

Jumlah kematian ibu bersalin

x 100%
Jumlah pasien bersalin dlm satu bulan

Monitoring dilakukan dengan melihat buku monitoring jumlah kematian ibu bersalin
setiap akhir bulan.

b. Kepuasan pelanggan target ≥ 80%

Dihitung dari jumlah pasien puas yang berkunjung : jumlah pasien yang berkunjung di
ruangan persalinan yang memasukkan koin kepuasan x 100%

Jumlah pasien puas yg berkunjung

x 100%
Jumlah pasien dalam satu bulan
Yang memasukkan koin kepuasan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist atau buku kepuasan
pelanggan setiap akhir bulan.

c. Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur, target 100%

Diukur dengan cara menghitung pasien yang yang jatuh dari tempat tidur dibagi
jumlah pasien UGD dalam satu bulan dikali 100%

Jumlah pasien yang tidak jatuh dr tempat tidur

x 100%
Jumlah pasien dlm satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist pasien jatuh di ruangan
gawat darurat setiap akhir bulan.
VI. INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga
perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap
perilaku dalam pemberian pelayanan dalam melakukan upaya perbaikan baik pada sistem
pelayanan maupun perilaku pemberi layanan yang mencerminkan budaya keselamatan,
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
 1. Mengenakan pakaian dinas (jam kerja) atau seragam (jaga/ piket) dan jas lab pada
saat melayani pasien. Target 90%. Tujuan penilaian indikator ini adalah untuk
meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pemberi layanan. Indikator ini diukur
dengan cara menghitung jumlah petugas yang mengenakan pakaian dinas dibagi
dengan jumlah petugas piket dalam satu bulan dikali 100 %. Sampel diambil pada
minggu ke I dan III setiap hari senin dan kamis.

Jumlah petugas yg memakai seragam dinas

X 100%
Jumlah petugas dalam 1 bulan

2. Mengenakan name tag/ papan nama/ identitas yang dapat dilihat oleh pasien saat
memberikan layanan. Target 80%. Hal ini dinilai bertujuan agar pasien paham dan
mengerti dengan siapa mereka dilayani, juga dapat digunakan sebagai telusur jika ada
laporan/ komplain mengenai staf atau pegawai dari pasien.
Indikator ini diukur dengan cara menghitung jumlah petugas yang mengenakan name
tag dibagi dengan jumlah petugas piket dalam satu bulan dikali 100 %. Sampel
diambil pada minggu ke I dan III setiap hari senin dan kamis.

Jumlah petugas yg memakai name tag

x 100%
Jumlah petugas dalam 1 bulan

3. Datang piket tepat waktu sesuai jadwal dan kesepakatan. Target 80%. Untuk piket
jaga pagi petugas harus datang jam 08.00 WITA, piket siang harus datang jam 14.00
dan jaga malam harus datang jam 20.00 wita.
Indikator ini diukur dengan cara menghitung jumlah petugas yang datang piket tepat
waktu dibagi dengan jumlah petugas piket dalam satu bulan dikali 100 %. Sampel
diambil pada minggu ke I dan III setiap hari senin dan kamis.

Jumlah petugas yang datang tepat waktu

x 100%
Jumlah petugas dalam 1 bulan

Pelaksanaan monitoring penilaian perilaku pemberi layanan klinis dilakukan setiap hari
senin dan kamis tiap minggu I dan III dengan melihat ceklist atau buku monitoring indikator
pemberi layanan klinis pada petugas yang melakukan piket pagi, siang dan malam dirawat inap,
UGD dan KIA.
VII. JADWAL DAN RENCANA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan tim mutu peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien dijelaskan dalam
lampiran rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

VIII. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Laporan hasil monitoring indikator klinis dan pemberi layanan klinis dibuat setiap bulan
oleh tim mutu layanan klinis. Selanjutnya evaluasi akan dilakukan setiap tiga bulan dan
hasilnya dilaporkan kepada tim manajemen mutu Puskesmas.

IX. SUMBER DANA

Dana pelaksnaan kegiatan berasal dari dana JKN, BOK, Operasional Puskesmas,
swadaya.

X. PENUTUP
Demikian pedoman peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ini dibuat
agar dapat dipedomani.

Janapria , 2 September 2017

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Masbagik Ketua Tim PMKP

H. Jemurudin, S.Kep, Ners dr. I Putu Sutrajana

NIP. 19631231 198703 1 329 NIP. 19780116 201001 1 014