INDIKATOR MUTU RAWAT INAP KEBIDANAN

RS MM INDRAMAYU

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Sesuai dengan yang diucapkan
Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere (First,
do no harm), namun harus diakui ilmu kedokteran yang dahulu sederhana,
inefektif dan relatif aman.

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsure kesejahteraan umum
dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas
dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu
yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan ekonomi masyarakat, maka system
nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka
fungsi pelayanan Rumah Sakit Masthika Medika (RS MM) Indramayu
secara bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta member kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran maka sekarang ilmu kedokteran semakin kompleks, lebih efektif
dan berpotensi terjadinya Kejadian tidak Diharapkan (KTD) ataupun
kejadian sentinel pada pasien bila rumah sakit tidak memperhatikan
keselamatan pasien.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistemik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah – masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Tidak kalah pentingnya adalah pencegahan secara aktif perlu
dilakukan terhadap resiko asuhan pasien yang dilakukan pada pelayanan
rumah sakit yang terjadi di rumah sakit sebelum kejadian insiden KTD
hingga sentinel terjadi di rumah sakit maka perlu diterapkan manajemen
risiko klinis di rumah sakit.
Merujuk dari Visi Misi RS MM Indramayu, yaitu :
Visi : Menjadi Rumah Sakit Swasta Unggulan Dengan Pelayanan
Prima, Berkualitas Dan Terpercaya
Misi :
(a) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang unggul dan
dilakukan secara professional, cepat, tepat, tulus dan ikhlas
(b) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang prima dengan
mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien ditunjang dengan
SDM yang professional dan berkualitas
 (c) Memberikan pelayanan kesehatan yang terpercaya dan terjangkau
oleh masyarakat dengan tidak membedakan status social, suku,
agama, ras, dan antar golongan
(d) Menunjang program pemerintah dalam upaya menurunkan Angka
Kematian Ibu dan Bayi (AKI/AKB), meningkatkan kesehatan ibu
dan bayi, serta menurunkan angka kesakitan TBC dan HIV/AIDS
dalam menunjang program nasional (PROGNAS)

II. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan
yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada
pasien sesuai standar. Tuntutan pasien akan pelayanan yang baik dan
memuaskan serta pemenuhan hak pasien dalam pelayanan kesehatan
membuat rumah sakit harus senantisa berbenah untuk dapat memberikan
pelayanan sesuai tuntutan pasien.
Upaya peningkatan mutu merupakan kegiatan yang dinamis,
senantiasa dilaksanakan RS MM Indramayu untuk mewujudkan pelayanan
yang berfokus pada keselamatan pasien dan memberikan pelayanan prima
yang berfokus pada kepuasan pasien. Untuk itu perlu disusun suatu program
berkesinambungan dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu di unit KEBIDANAN.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum

Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di unit

KEBIDANAN RS MM Indramayu.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
3. Tercapainya evaluasi
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Penyusunan pedoman dan SOP unit kerja
B. Pembuatan Program PMKP unit kerja
1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
Pemilihan indikator mutu di tingkat unit berdasarkan prioritas
dengan kriteria :
 Prioritas tinggi
a. Beresiko tinggi bagi pasien (high risk)
b. Diberikan dalam volume besar (high volume)
c. Cenderung menimbulkan masalah (problem prone)
 Sederhana
 Mulai dengan sedikit indikator
 Data tersedia
 Ditingkatkan secara bertahap
 Memberikan dampak terhadap pengguna dan pelayanan
 Mengukur berbagai dimensi mutu
2. Pengumpulan dan validasi data
Pengumpulan data dilakukan oleh penanggung jawab data di unit
KEBIDANAN. Sedangkan validasi data dilakukan oleh kepala unit
KEBIDANAN.
a. Pengumpulan data
Data dikumpulkan berdasarkan profil indikator yang dipilih
b. Validasi data
Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan oleh
penanggung awab data, kemudian diukur tingkat kesesuaian
hasil pengukuran validator dengan pengumpulan data bila
tingkat kesesuaian ≥ 90%, maka data yang dikumpulkan oleh
penanggung jawab data “valid”. Hasil validasi data harus
dilaporkan dan didokumentasikan
3. Analisa data
Dengan cara :
a. Membandingkan data pengukuran indikator mutu dari waktu
ke waktu
b. Membandingkan data pengukuran indikator mutu dengan
indikator mutu rumah sakit lain bila memungkinkan
c. Membandingkan data pengukuran indikator mutu dengan
standar bila memungkinkan
4. Melakukan upaya perbaikan dengan cara PDSA
a. Plan
Dilakukan identifikasi masalah, analisis proses yang berjalan
dan pengembangan solusi perbaikan
 b. Do
Dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik
pada tahap Plan
c. Study
Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas dari
solusi dengan membandingkan hasil pengumpulan perubahan
dan perbaikan dengan target yang telah di tetapkan
d. Act
Bila perubahan dan perbaikan tidak berhasil maka lakukan
kembali langkah-langkah PDSA dengan rencana yang lain,
bila berhasil jadikan perubahan tersebut sebagai standar

C. Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pelaporan dan evaluasi kegiatan program PMKP unit KEBIDANAN
dilakukan setiap 3 bulan sekali

V. SASARAN
Terdapat enam indikator mutu di unit KEBIDANAN antara lain :

No. Indikator Standar

1. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2. Verbal order yang ditanda tangani DPJP dalam 24 jam 100%
3. Kepatuhan pengisian clinical pathway obgyn ≥80%
4. Kepatuhan visite dokter spesialis ≥ 80%
5. Pertolongan persalinan melalui secsio caesaria ≤ 20%
6. Kepatuhan assesment resiko pasien jatuh 100%
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Kepatuhan identifikasi pasien

Definisi Operasional  Identifikasi pasien secara benar adalah
proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3
identitas yang tercantum pada gelang, label
atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit
 Identifikasi pasien secara benar sebelum
pemberian pengobatan adalah proses
identifikasi pasien oleh petugas yang
dilakukan secara aktif dengan menanyakan
minimal 2 identitas pasien
 Peluang adalah indikasi dilakukan
identifikasi pasien secara benar pada saat:
- Pemberian pengobatan: pemberian
obat, pemberian cairan intravena,
darah, transfusi darah, radioterapi,
nutrisi
- Prosedur tindakan: tindakan
operasi/tindakan invasive sesuai
kebijakan yang di tetapkan rumah
sakit
- Pemeriksaan doagnostik:
pengambilan sampel, fungsi lumbal,
endoskopi, kateter jantung,
pemeriksaan radiologi
- Kondisi khusus: pasien koma, bayi
baru lahir yang belum diberi nama,
pasien tidak sadar tanpa identifikasi
sesuai kebijakan RS
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien
Dimensi Mutu  Keselamatan
 Focus kepada pasien
 kesinambungan
Dasar Masih adanya kejadian salah pasien
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien secara benar
Denumerator Jumlah total peluang yang di observasi
Formula Pengukuran Numerator x 100%
Denominator

Metodologi Sensus harian/concurrent

Pengumpulan Data
Cakupan Data Total
(Total atau Sampel)
Frekuensi 2 Minggu
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis 2 Minggu
Data
Metodologi Analisis Statistika : Run chart
Data Interpretasi : dengan Standar
Nilai Ambang/ 100%
Standar
Sumber Data/Area Data diruang KEBIDANAN
Monitoring
PJ Pengumpul Data Ayu Reffi Riesmeidha
Publikasi Internal : SIMRS
Data/Desiminasi Eksternal : SIDOKART
Data
2. Verbal order yang ditanda tangani DPJP dalam 24 jam

Judul Verbal order yang ditanda tangani DPJP dalam 24

jam
Definisi Operasional Verbal order adalah instruksi DPJP kepada dr jaga
atau bidan melalui lisan atau media komunikasi
lain yang harus di tanda tangani oleh DPJP
sebelum 24 jam
Tujuan Untuk mengurangi kesalahpahaman antara
penerima order dan pemberi order
Dimensi Mutu Efektifitas keselamatan pasien
Dasar Masih ditemukannya verbal order yang belum di
Pemikiran/Alasan tanda tangani oleh DPJP dalam 24 jam
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah instruksi DPJP kepada dr jaga atau bidan
melalui lisan atau media komunikasi lain yang
harus ditanda tangani oleh DPJP sebelum 24 jam
Denumerator Jumlah semua verbal order DPJP
Formula Pengukuran Numerator
Denominator x 100%

Metodologi Sensus harian/concurrent

Pengumpulan Data
Cakupan Data Total
(Total atau Sampel)
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Bulanan
Data
Metodologi Analisis Statistika : Run chart
Data Interpretasi : dengan Standar
 Nilai Ambang/ 100%
Standar
Sumber Data/Area Status pasien (cap tulbakon) diruang
Monitoring KEBIDANAN
PJ Pengumpul Data Mia Setianingrum
Publikasi Internal : SIMRS
Data/Desiminasi Eksternal : SISMADAK
Data

3. Kepatuhan pengisian clinical pathway obgyn

Judul Kepatuhan pengisian clinical pathway obgyn

Definisi Operasional Clinical pathway adalah sebuah pedoman yang
digunakan untuk melakukan tindakan klinis
berbasis bukti pada fasilitas layanan kesehatan
Tujuan Memberikan informasi tentang data indikator
mutu yang valid sebagai dasar manajemen rumah
sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
program dan peningkatan kewaspadaan serta
respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan
tepat serta memberikan gambaran dan masukan
kepada setiap unit kerja tentang peningkatan mutu
yang telah dicapai
Dimensi Mutu Efektifitas keselamatan pasien
Dasar Standar akreditasi rumah sakit
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah proses pelayanan sesuai dengan clinical
pathway
Denumerator Jumlah clinical pathway yang disurvey
 Formula Pengukuran Numerator
Denominator x 100%

Metodologi Sensus harian/concurrent

Pengumpulan Data
Cakupan Data Total
(Total atau Sampel)
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis 3 bulan
Data
Metodologi Analisis Statistika : Run chart
Data Interpretasi : dengan Standar
Nilai Ambang/ 100%
Standar
Sumber Data/Area Data diruang KEBIDANAN
Monitoring
PJ Pengumpul Data Ayu Yusidah
Publikasi Internal : SIMRS
Data/Desiminasi Eksternal : SISMADAK
Data

4. Kepatuhan visite dokter spesialis

Judul Kepatuhan visite dokter spesialis

Definisi Operasional Waktu visite dokter spesialis adalah waktu

kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap
hari termasuk hari libur.
Standar waktu visit DPJP, visit pasien ≤ 14.00 wib
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap
 ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas keselamatan pasien
Dasar Masih banyaknya pasien rawat inap yang tidak
Pemikiran/Alasan medapat visitasi dari DPJP
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis sebelum jam 14.00
wib
Denumerator Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus di visit
pada hari tersebut
Formula Pengukuran Numerator
Denominator x 100%

Metodologi Sensus harian/concurrent

Pengumpulan Data
Cakupan Data Total
(Total atau Sampel)
Frekuensi 2 Minggu
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Bulanan
Data
Metodologi Analisis Statistika : Run chart
Data Interpretasi : dengan Standar
Nilai Ambang/ ≥ 80 %
Standar
Sumber Data/Area Data diruang KEBIDANAN
Monitoring
PJ Pengumpul Data Khadijah
Publikasi Internal : SIMRS
Data/Desiminasi Eksternal : SISMADAK
Data
 5. Pertolongan persalinan melalui secsio caesaria

Judul Pertolongan persalinan melalui secsio caesaria

Definisi Operasional Pertolongan persalinan yang dilakukan melalui
pembedahan
Tujuan Membantu proses melahirkan melalui operasi
Caesar
Dimensi Mutu Efektifitas keselamatan pasien
Dasar Masih banyaknya angka persalinan melalui
Pemikiran/Alasan tindakan SC
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah persalinan dengan SC
Denumerator Jumlah seluruh persalinan
Formula Pengukuran Numerator x 100%
Denominator

Metodologi Sensus harian/concurrent

Pengumpulan Data
Cakupan Data Total
(Total atau Sampel)
Frekuensi 2 Minggu
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis Bulanan
Data
Metodologi Analisis Statistika : Run chart
Data Interpretasi : dengan Standar
 Nilai Ambang/ ≤ 20 %
Standar
Sumber Data/Area Data diruang KEBIDANAN
Monitoring
PJ Pengumpul Data Khadijah
Publikasi Internal : SIMRS
Data/Desiminasi Eksternal : SISMADAK
Data

6. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh

Judul Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh

Definisi Operasional Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan kedua upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang beresiko jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan dirumah sakit meliputi
assessment awal resiko jatuh di IGD dan
assessment ulang resiko jatuh di rawat inap
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kebidanan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektifitas keselamatan pasien
Dasar Masih adanya pasien yang terlewat mendapatkan
Pemikiran/Alasan upaya pencegahan resiko jatuh
Pemilihan Indikator
Numerator Jumlah pasien beresiko jatuh yang mendapatkan
kedua upaya pencegahan resiko jatuh
Denumerator Jumlah semua pasien yang beresiko jatuh
Formula Pengukuran Numerator
Denominator x 100%

Metodologi Sensus harian/concurrent

Pengumpulan Data
Cakupan Data Total
 (Total atau Sampel)
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisis 3 bulan
Data
Metodologi Analisis Statistika : Run chart
Data Interpretasi : dengan Standar
Nilai Ambang/ 100%
Standar
Sumber Data/Area Rekam Medis diruang KEBIDANAN
Monitoring
PJ Pengumpul Data Khadijah
Publikasi Internal : SIMRS
Data/Desiminasi Eksternal : SISMADAK
Data

VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN BULAN
No. PIC
POKOK/RINCI 1 2 3 4 5 6
Penyusunan
1. pedoman dan
SOP unit kerja
Pemilihan dan
2. penetapan
indikator mutu
unit kerja
3. Melakukan upaya
perbaikan PDSA
4. Pengumpulan
data
 5. Validasi data
6. Analisis data

7. Monitoring dan
evaluasi
8. Pelaporan

VII. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien unit KEBIDANAN RS MM Indramayu. Diharapkan
dengan program kerja ini dapat terlaksana sesuai jadwal yang telah
ditetapkan demi terselenggaranya pelayanan yang lebih berkualitas dan
aman bagi pasien.

Indramayu, April 2022

Mengetahui,
Ketua TIM PMKP Kepala Ruangan IGD PONEK

dr. Nana Hidarpa, Akp. Selvi Agustin, Amd. Keb