INDIKATOR NASIONAL MUTU

REKAM MEDIK

1. Waktu Tunggu Rawat Jalan (RWTRJ)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan
bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai
kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan.
Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan
pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.

Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien

Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data pasien.
3. Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah proses
saat pasien kontak dengan
dokter/dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan Menit
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat
(pembilang) jalan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria ekslusi:
Pasien medical check up / pasien tidak datang saat
dipanggil, pasien poli gigi
Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder dari :
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan
2. Rekam medik Pasien Rawat jalan
Catatan : Pencatatan dapat manual ataupun
elektronik
Instrumen Formulir Waktu tunggu Rawat jalan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal
sesuai dengan referensi
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Control chart □ Run chart
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan
Jawab
2. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan
bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai
kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit.
2. Permen PAN-RB No. 14 Tahun 2017
menyebutkan bahwa penyelenggara
pelayanan publik wajib melakukan Survei
Kepuasan Masyarakat secara berkala minimal
1 kali tahun dan wajib mempublikasikan
hasilnya, sebagai pelaksanaan amanah UU No. 25
tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi Pada Pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pasien dan keluarga
sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh rumah sakit. Kepuasan pelanggan
dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau
 melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
2. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat
kesenjangan pelayanan rumah sakit yang diberikan
dengan harapan pasien dan keluarga di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat.
3. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien dan keluarga terhadap:
a Fasilitas : sarana, prasarana, alat
b SDM: perawat, dokter, petugas lain
c Farmasi: kecepatan, sikap petugas,
penjelasan penggunaan obat
d Administrasi : pendaftaran, ruang
tunggu dan pelayanan: kecepatan,
kemudahan, kenyamanan

Jenis Indikator Output

Satuan Nilai Indeks
Pengukuran
Numerator Sesuai dengan formula perhitungan survei
(pembilang) kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
No. 14 Tahun 2017
Denominator Sesuai dengan formula perhitungan survei
(penyebut) kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
No. 14 Tahun 2017
Target >76,60
Pencapaian
Kriteria: Kriteri Inklusi :
Semua pasien, keluarga, pengunjung

Kriteria Ekslusi :
Tidak ada

Formula Sesuai dengan formula perhitungan survei

kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan
No. 14 Tahun 2017
Desain Concurrent (Survei Harian)
Pengumpulan
Data
Sumber Data Kuesioner kepuasan
Instrumen Kuesioner kepuasan pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai dengan formula perhitungan jumlah sampel
dalam survei kepuasan masyarakat berdasarkan
Permenpan No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
Frekuensi Minimal satu kali dalam 6 bulan
Pengumpulan
Data
Periode setiap 6 (enam) bulan
Pelaporan Data
Periode Analisis setiap 6 (enam) bulan
Data
Penyajian Data ◻ Tabel
◻ Control chart ◻ Run chart
Penanggung Kepala Bagian Humas
Jawab
3. Kecepatan waktu tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap Komplain

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit. Pasal 32: Hak Pasien dimana
mempunyai hak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit. Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memilik hak untuk
mengajukan Komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut
dalam waktu yang telah di tetapkan
agar keluhan pasien dapat segera teratasi.

Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk
pemenuhan hak pasien.
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam
menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
 melalui media masa melalui tahapan identfikasi,
penetapan grading risiko, analisa hingga tindak
lanjutnya.
2. Grading risiko Komplain dan standar waktu
tanggap Komplain:
a. Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria:
cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target > 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Semua komplain(lisan, tertulis, dan media
massa)

Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula

Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan 2. Laporan tindak lanjut Komplain
Data
Besar Sampel Menggunakan populasi atau sampel minimal
sesuai dengan referensi.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Bulanan
Pelaporan Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data ◻ Tabel
◻ Control chart ◻ Run chart
Penanggung Kepala Bagian Humas / Unit Pengaduan / Bagian
Jawab yang menangani Komplain
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis Setelah Selesai Pelayanan

Judul Indikator Kelengkapan pengisian Rekam Medis setelah selesai pelayanan 2x24 jam

Dasar 1. Permenkes no 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis

pemikiran 2. SPM RSUD Provinsi Papua Barat

Dimensi Mutu Efisiensi dan tepat waktu

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi dan melengkapi rekam medis
Definisi Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang diisi lengkap oleh
Operasional Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam waktu 2x24 jam setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang.

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang
kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam satu bulan

Denominator Jumlah semua rekam medis dalam satu bulan

Formula N/D x 100 %

Kriteria:

- Inklusi Semua Rekam Medis yang disi lengkap

- Eksklusi Tidak ada

Jenis/tipe
Indikator Proses

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size calculator

Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Rawat inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Kepala Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit terkait dan Tim PMKP

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

2. Bed Occupation Rate (BOR) di Rumah Sakit

Judul Indikator Persentase Bed Occupation Rate (BOR) di Rumah Sakit

Dasar Memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur

pemikiran rumah sakit

Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan

Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap

Definisi Bed Occupancy Rate (BOR) adalah presentase pemakaian tempat
Operasional tidur pada satuan waktu tertentu.

Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit

Denominator Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode

Formula Jumlah hari perawatan di rumah sakit ÷ ( Jumlah tempat

tidur × Jumlah hari dalam satu periode) x 100%

Kriteria: Tempat tidur di Rawat Inap

- Inklusi

- Eksklusi Tempat tidur di IGD

tipe Indikator Output

Sumber Data Rekam Medis

Sampel Melakukan Sampling:

O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Analisis
 - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu

Area Rawat jalan, rawat inap

pengamatan

Metode/Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

Penanggung Ka Ins Rawat Inap; Ka Rekam Medik

Jawab

Pengumpul PJ Unit dan Tim PMKP

data indikator

Frekuensi Setiap bulan

pengumpul
data

Periode analisis 3 bulan

Rencana Ketua Tim Mutu melaporkan kepada direktur RS setiap 3 bulan

penyebaran
hasil capaian

Formulir
pengumpulan Formulir rekapitulasi bulanan
data

Target Capaian ≥ 70 %

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

 1. Ketepatan Pengisian Identitas Pasien Saat Pendaftaran

Judul Indikator Ketepatan Pengisian Identitas Pasien Saat Pendaftaran

Dasar Ketepatan pengisian idenditas pasien adalah identitas pasien yang
Pemikiran tertulis di form pasien harus sama dengan kartu indentitas diri pasien.
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan pasien
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Untuk menghindari terjadinya kesalahan/ketidaksengajaan dalam
pengisian identitas pasien.
Definisi 1. pengisian identitas pasien adalah proses pengkajian data pasien
Oprasional yang tepat berdasarkan identitas yang diberikan oleh pasien atau
keluarga yang berfungsi untuk kelengkapan data pada berkas
rekam medis.
2. Data identitas pasien terdiri dari :
a. Nama pasien (nama lengkap pasien, sesuai dengan kartu
identitas dan tidak boleh di singkat).
b. Jenis kelamin (L/P)
c. Alamat lengkap (sesuai dengan tempat tinggal dan
identitas baru)
d. No telp
e. Tanggal lahir
f. Tempat lahir
g. Agama
h. Pendidikan terakhir
i. Pekerjaan
j. Nama suami/istri (bagi yang sudah berkeluarga)
k. Nama ayah dan ibu (bagin yang belum berkluarga).

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah data pasien yang diisi tepat saat pendaftaran
Denomirator Jumlah semua pasien yang mendaftar
Formula N/D X 100 %
Target 100%
Kriteria
-Inklusi Semua data identitas pasien yang tepat
-Ekslusi Tidak ada
Metode/ cara Random
pengumpulan
data
Sumber data Rekam medis
Sampel Melakukan Sampling:
O Tidak
√ Ya,
Metode Sampling : O Systematic Random Sampling √ Convenience
Sampling
Besar Sampel : sample size chart

Periode 1 bulan
pengumpulan
Analisis Bulanan
Penanggung Kepala instalasi rekam medic
jawab