BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Mutu adalah factor yang mendasar dari pelanggan.mutu adalah

penentuan pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan
terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya,
dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya disarankan,operasional teknik atau
subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak
dalam pasar yang kompetitif(Wiyono,1999).

Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa

mutu mengandung pengertian yang luas.Deming mendefinisikan mutu,
bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan pasar. Feigenbaum
mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya, Garvin dan
Davis menyebutnya bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, tenaga kerja, proses dan tugas,serta
lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau
konsumen.

Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa

mutu memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi
tentang mutu menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh
organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan
yang lebih baik kepada masyarakat.

Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat
diukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat
mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses,
dan outcomes. Selanjutnya indikator dispesifikasikan dalam berbagai
criteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlakukan agar
organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam
berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas
evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk

1
 meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.

Mutu asuhan kesehatan satu organisasi pelayanan kesehatan dapat

diukur dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator,
criteria dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai aspek-
aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan
tersebut.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu RS Bunda
Purwokerto adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya
pengelolaan mutu dan keselamatan pasien RS Bunda.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan
terarah.
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator
mutu yang dimaksut.

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus indikator ini meliputi jenis dan macam indikator
mutu yang telah ditetapkan melalui surat keputusan Kepala RS Bunda baik
pada area managemen, area klinismaupun sasaran keselamatan pasien
dengan Kay Performa Indikator untuk masing-masing indicator yang dipilih.

Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputu:

Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : key performa indicator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup

2
D. LANDASAN
Penyusunan kamus indikator mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi
sebagai berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang no 44 tahun2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang-undang no25 tahun 2009 tentang Pelayanan Public.
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/ MENKES/PER/II/2008 tentang
standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/ MENKES/PER/IX/2010
tentang standar Pelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/ MENKES/PER/VII/2011
tentang standar Keselamatan Pasien.
8. Ketepatan Kepala RS Bunda Nomor Kep/ / /2017 tentang
pemberlakuan 9 Indikator Mutu Manajeral RS Bunda Purwokerto.
9. Ketepatan Kepala RS Bunda Nomor Kep/ / /2017 tentang
pemberlakuan 10 Indikator Mutu Klinis RS Bunda Purwokerto.
10. Ketepatan Kepala RS Bunda Nomor Kep/ / /2017 tentang
pemberlakuan 6 Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien RS Bunda
Purwokerto.
11. Ketepatan Kepala RS Bunda Nomor Kep/ / /2017 tentang
pemberlakuan 5 Indikator Jcl Library RS Bunda Purwokerto.

3
 BAB II
DEFINISI OPERASIONAL

A. Kamus indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam

indicator mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa
indicator nya
Baik pada area manajeral, area klinis maupun sasaran keselamatan
pasien.
B. Numerator adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator
kinerja.
C. Denumerator adalah nilai pembagi dalam rumusindikator kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis mutupelayanan yang diberikan,berdasarkan WHO diliat
dari:
1. Kelayakan
2. Ketersediaan: Tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia
sesuai kebutuhan
3. Kesinambungan: Tingkat perawatan dan pelayanan di koordinasi
antar disiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu: Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
waktu yang diperlukan
5. Keselamatan: Tingkat perawatan dan pelayanan dimana resiko
infeksi dan resiko dilingkungan direduksi untuk pasien keluarga dan
residen
6. Kehormatan dan harga diri: Tingkat perawatan dan pelayanan
diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan
individu, dimana individu dilibatkan dalam ketetapan keperawatan
dan pelayanan mereka
7. Manfaat: Perawatan dan pelayanan yang diterimapasien bermanfaat
8. Efektifitas: Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai
pengetahuan untuk mencapai outcomeyang diinginkan
9. Efisiensi: Hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan)
dan sumber daya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan

4
 pelayanan
10. Efficacy: Tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan
atau outcome yang diinginkan
E. Metodologi pengumpulan data:
1. Retrospektif: Data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent: Diambil dari kegiatan yang baru dimulai atau akan
dilakukan
F. Sample: Merupakan jumlah pasien / individu dari populasi yang akan
dimasukan dalam analisa
G. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer/ sekunder),
atau sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kejian
yang berhubungan langsung dengan persoalan
H. Pengumpulan data: orang yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data di setiap satuan kerja.
I. Periode waktu pelaporan: waktu pelaporan, harian, bulanan, atau
tahunan.

5
 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU
RSU BUNDA PURWOKERTO

INDIKATOR MUTU UTAMA

I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap oleh DPJP
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat
inap oleh DPJP
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di
ruang rawat inap
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di
Operasional ruang rawat inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada
pasien baru
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤
24 jam di ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggung Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
jawab

2. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil laboratorium darah lengkap di ruang
rawat inap
Ruang Lingkup Laboratorium

6
 Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan
operasional laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode
yang sama
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat
Standar
<140 menit
Penanggung Koordinator Laboratorium
jawab pengumpul
data

3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis

Angka pemeriksaan foto ulang
Judul Angka pemeriksaan foto thorax ulang pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisieni
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
thorax
Definisi Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan
Operasional foto rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya
tidak dapat dibaca, tidak layak dibaca atau tidak

7
 optimal.
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu
bulan
Sumber data Register Radiologi
Standar ≤2 %
Penanggungjawab Koordinator Radiologi
pengumpul data

4. Prosedur Bedah
Waktu Tunggu Operasi Selektif
Judul Waktu Tunggu Operasi Selektif
Dimensi Mutu Efektifitas dan Kelangsungan Pelayanan
Tujuan Kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi selektif adalah tenggang waktu
Operasional mulai dokter memutuskan untuk operasi sampai dengan
operasi mulai dilakukan
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah orang yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dengan <2hari/48 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar < 2 hari/ 48 jam
Penanggung Koordinator OK
jawab
Pengumpulan
data

5. Penggunaan antibiotic dan obat lain

Penulisan resep sesuai formularium rawat jalan
Judul Penulisan resep sesuai formularium rawat inap
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

8
 Dimensi mutu Efektivitas, efsiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
operasional rumah sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan
obat yang ada dalam daftar formularium rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah total resep dalam satu bulan
Sumber data SIM Farmasi
Standar 100%
Penanggung Koordinator Farmasi
jawab pengumpul
data

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam
Operasional peresepan obat kepada pasien.Kesalahan meliputi :
- Salah dalam memberikan jenis obat
- Salah dalam memberikan dosis
- Salah orang
- Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resep obat yang disurvey dan tidak lengkap
mdalam 1 bulan
Denumerator Jumlah peresepan obat seluruhnya di instalasi farmasi
Sumber Data Laporan insiden
Standar < 30%
Penanggung Koordinator Farmasi

9
 jawab

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Kelengkapan asesmen pra anestesi

Judul Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi Minimal 6 Jam

Sebelum Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter
operasional Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi
sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan
dioperasi electif dari RI setiap bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan
Sumber data Buku tindakan operasi
Standar 80.00%
Penanggung Koordinator OK
jawab pengumpul
data

8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi
Judul Angka reaksi tranfusi darah

10
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
Operasional yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam
satu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan Pasien Safety
Standar 0%
Penanggung Ka Rawat Inap
jawab
Pengumpulan
data

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah
pelayanan pada pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM)
≤ 24 jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam
medik

11
Definisi Rekam Medik Lengkap adalah rekam medik yang diisi
Operasional lengkap oleh staf medis yang meliputi : identitas
pasien,riwayat keluar masuk,resume,dan instruksi
dokter ( dinyatakan lengkap /tidak lengkap oleh petugas
unit rekam medik ).
Rekam medik harus disetor ke unit rekam medik
selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat inap.

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang selesai ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan pada pasien rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai
pelayanan pada pasien rawat inap
Sumber Data Ceklist rawat inap
Standar ≥ 75%
Penanggungjawab Kepala Keperawatan,Kepala Rekam Medis

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Presentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan
Kebersihan Tangan dengan Metode 5 Moment di Rawat Inap
Judul Presentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam
Melakukan Kebersihan Tangan dengan Metode 5
Moment di Rawat Inap
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan

12
 Tujuan Tergambaranya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dengan metode 5
momen di rawat inap
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
operasional melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 5 moment cuci tangan.Lima moment yang
dilaksanakan adalah :
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sebelum melakukan tindakan aseptic
- Setelah kontak dengan pasien
- Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
- Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Numerator Moment cuci tangan yang dilakukan
Denominator Jumlah oppotunity
Cara perhitungan Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100%
Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Metodologi Survey
Pengumpulan
Data
Sumber data Checklist
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Standar 100%
Penanggung Tim PPI
jawab pengumpul
data

II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE

1. Angka Pemberian Aspirin Saat Kedatangan Sampai di Rumah Sakit
Pada Pasien AMI
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah
sakit pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kegawatdaruratan pada
pasien dengan serangan jantung
Definisi Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam

13
Operasional mulai saat sebelum sampai datang ke rumah sakit
untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan
diagnosa AMI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam
waktu ≤ 24 jam mulai saat sebelum hingga sampai
datang di rumah sakit/rawat inap.
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang
datang di rumah sakit
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul Indikator Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien
Definisi Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama
Operasional perawatan di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan
Denumerator Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1
bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 25 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis

3. Pasien Anak dengan Asma yang Mendapatkan Terapi Kortikosteroid

Sistemik Selama Perawatan di Rumah Sakit
Judul Indikator Pasien Anak dengan Asma yang Mendapatkan Terapi
Kortikosteroid Sistemik Selama Perawatan di Rumah
Sakit

14
 Dimensi Mutu Proses
Tujuan Hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak-anak
penderita asma yang dirawat di Rumah Sakit telah
diberikan pengobatan Systemic Cortikosteroid
Definisi Asma adalah penyakit kronik paling umum pada
Operasional anak-anak dan merupakan penyebab utama angka
kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan
kesehatan.
Perawatab yang tidak sesuai dalam penanganan
asma diketahui sebagai contributor utama terhadap
angka kesakitan dan kematian pada anak-anak yang
menderita asma
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma
yang mendapatkan systemic cotikosteroid selama
dirawat dirumah sakit selama 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien anak-anak ( usia 7-12 tahun )
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Rawat Inap

4. Section Caesarea Tanpa Indikasi

Judul Indikator Section Caesarea Tanpa Indikasi
Dimensi Mutu Proses, Outcome
Tujuan Penelitian menunjukan bahwa apabila kelahiran
dipaksakan saat cervix belum siap maka outcomenya
akan buruk.Penelitian ini menunjukkan bahwa
penggunaan induksi kelahiran dapat membuat
perbedaan pada hasil kelahiran
Definisi Section Caesarea tanpa indikasi adalah apabila
Operasional pemeriksaan dokter kandungan telah meyatakan
bahwa kehamilan pertama dengan 1 bayi dan posisi
normal yang dapat dilakukan persalinan dengan
norma,maka ketrika melahirkan dengan proses

15
 persalinan section caesarean pada usuai 37-42
minggu maka merupakan operasi section caesarean
yang seharusnya tidak dilakukan namun dapat
diusahakan normal.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dengan operasi section caesarean
kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi
normal usia 27-42 minggu dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang
melahirkan bayi tunggal hidup dengan posisi normal
pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Koordinator kebidanan

5. Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir Selama dirawat

dirumah sakit
Judul Indikator Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir Selama
dirawat dirumah sakit
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
Definisi Memberikan ASI eksklusif selama bayi baru lahir adalah
Operasional apabila bayi masih berada di rumah sakit makabayi
diharapkan harus benar-benar mengkunsumsi ASI
tanpa adanya susu formula yang diberikan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah bayi baru lahiryang diberikan hanya ASI selama
di rumah sakit
Denumerator Jumlah bayi baru lahir yang pulang atau keluar rumah
sakit dalam periode 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggungjawab Koordinator Kebidanan

16
III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Keteersediaan alat kesehatan dan obat Sectio Caesarea diruang
operasi

Judul Keteersediaan alat kesehatan dan obat Sectio Caesarea

diruang operasi
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Terpenuhinya alat dan obat diruang operasi yang
digunakan untuk pasien section caesarea
Definisi Kesiapan alat-alat dan obat diruang operasi yang
operasional digunakan untuk pasien section caesarea
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Alat dan obat siap pakai pada pasien yang akan
dilakukan section caesarea
Denominator Semua pasien dengan operasi section caersaea
Sumber data Checklist alat
Standar 100%
Penanggung Koordinator IBS
jawab pengumpul
data

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan
Judul Laporan Pendataan Sumber Daya Kesehatan
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
sesuai dengan standar Kementrian Kesehatan setiap 1
bulan sekali
Definisi Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktuke
operasional Dinas Kesehatan , berupa
- Laporan penyakit TB/HIV

17
 - Laporan penyakit DHF
- Laporan pendataan sumber daya kesehatan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah laporan bulanan yang terkirim setiap bulannya
Denominator Jumlah seluruh laporan bulanan yang harus terkirim
setiap bulannya
Sumber data Laporan insiden
Standar 100%
Penanggung Yanmed
jawab pengumpul
data

3. Manajemen resiko
Judul Indikator Angka kejadian tertusuk jarum
Dimensi Mutu Manajemen resiko
Tujuan Untuk menurunkan angka kejadian tertusuk jarum
suntik sehingga mencegah penularan dan
mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
Definisi Kejadian tertusuk jarum suntik merupakan kejadian
Operasional yang berhubungan dengan prosedur APD yang harus
dilakukan ketika berkontak langsung dengan pasien.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian tertusuk jarum suntik pada staf
medis dan non medis
Denumerator Jumlah seluruh staf medis maupun non medis yang
beresiko tertusuk jarum
Sumber Data Laporan kejadian tertusuk jarum suntik
Standar 0%
Penanggungjawab Tim K3

4. Manajemen penggunaan sumber daya

18
Judul Pelatihan karyawan minimal 20 jam per tahun
Dimensi Mutu Kompetensi tekhnik
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
sumber daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
operasional kompetensi karyawan yang dilakukan baikdirumah sakit
atau diluar rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan forma , minimal karyawan 20 jam per tahun.
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 tahun
Numerator Semua karyawan yang mendapatkan pelatiuhan minimal
20 jamper tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan dirumah sakit
Sumber data Laporan sertifikat
Standar >60 %
Penanggung HRD
jawab pengumpul
data

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Judul Angka kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan
di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasaan pasien yang
disurvey 9 yang menyatakan puas )
Denominator Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey
(minimal n = 50)

19
Sumber Data Questioner
Standar ≥ 90 %
Penanggung Tim Mutu
jawab
Pengumpulan
data

6. Harapan dan kepuasan staf

Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey
kepuasan pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap
berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit
Definisi Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap
operasional berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit
berdasarkan hasil survei
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai dengan quesioner
Standar ≥ 90 %
Penanggung Tim Mutu
jawab pengumpul
data

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Judul Data Demografi Pasien dan Diagnosa Klinis
Dimensi mutu Akses pelayanan, Proses
Tujuan Tergambarnya demografi pasien dan diagnosis klinis
Definisi Data demografi pasien dan diagnose klinis adalah
operasional tergambarnya demografi pasien dan diagnose klinis
dalam rekam medis

20
 Frekuensi Setiap 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang lengkap terisi data demografi
dan diagnosis klinis
Denominator Jumlah seluruh rekammedis dalam periode yang sama
Sumber data Rekam Medis
Standar Ada laporan setiap bulan
Penanggung Koordinator Rekam Medis
jawab pengumpul
data

8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Judul Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum
rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan,
hubungan antar manusia
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus
rincian biaya perawatan
Definisi Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah
operasional waktu yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien
yang mengurus administrasi pasien pulang sejak
pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang
sampai dengan kasir telephone ruangan.
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang
kurang dari 2 jam pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien umum pulang pada periode yang
sama
Sumber data Checklist
Standar < 2 jam
Penanggung Manajer Keuangan dan Keperawatan
jawab pengumpul

21
 data

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.
Judul Angka Plebhitis di Rumah Sakit
Dimensi mutu Resiko Infeksi
Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di
rumah sakit terhadap pencegahan insiden plebhitis
Definisi Plebhitis adalah kejadian infeksi yang di alami oleh
operasional pasien yang diperoleh selama pasien dirawat di rumah
sakit.
Plengitis ditandai dengan adanya 2 atau lebih tanda
nyeri seperti kemerahan,bengkak,indurasi,dan teraba
mengeras dibagian vena yang terpasang intravena
dalam 1 bulan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena plebhitis dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Sumber data Laporan insiden Buku Laporan Keperawatan
Standar <5%
Penanggung Tim PPI
jawab

IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
Judul Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien rawat
inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient
Safety Goals)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Definisi Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan

22
operasional benar dengan elemen sebagai berikut:
a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal
b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin
pasien
- Pink : perempuan
- Biru : laiki-laki
c. Gelang Pengenal minimal 2 data identitas (nama -
tgl lahir – no rekam medis)

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang

teridentifikasi secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bln
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100 %
Penanggung Tim Mutu
jawab

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi dengan
metode TBAK
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient
Safety Goals)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan metode TBAK
Definisi Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang
operasional dilakukan dengan menggunakan metode T-B-A-K
secara benar, dengan elemen pengukuran:
a. Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal
melalui telp dan pembacaan hasil laboratorium yang
kritis dilakukan dengan metode T-B-K
b. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi

23
 langsung dengan memberikan tanda tangan dalam
waktu 1 X 24 jam
c. SBAR diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah instruksi verbal yang dilakukan dengan metode
TBAK dengan baik
Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal dalam 1 bulan
Metodologi Checklist
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Sumber data Laporan rawat inap , Rekam medis
Standar/Target 100 %
Penanggung Tim Patient Safety
jawab pengumpul
data

3. Peningkatan keamanan obat

Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat High Alert di
ruang rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient
Safety Goals)
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang
rawat inap secara benar
Definisi Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara
operasional benar, meliputi:
a. Obat disimpan terpisah
b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat
penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Numerator Jumlah ruang yang mengelola obat “High Alert
Medication” secara benar
Denominator Jumlah seluruh ruang yang diaudit
Metodologi Survey
Pengumpulan
Data

24
 Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100%
Penanggung Tim Patient Safety
jawab pengumpul
data

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Judul Pelaksanaan prosedur sign in,sign out,time out
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang
telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang menggunakan prosedur sign,sign
out,time out pada saat operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung PJ OK
jawab
Pengumpulan
data

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan
mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.

25
Definisi a. Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu
operasional prosedur membersihakan tangan dengan
menggunakan air mengalir atau dengan
menggunakan handsrub berbasis alkohol.
b. Handwash atau adalah membersihkan tangan
dengan menggunakan air yang mengalir dan
sabun/antiseptik apabila tangan terlihat kotor, atau
setelah 5 kali melakukan handsrub.
c. Handsrub adalah membersihkan tangan dengan
menggunakan handsrub berbasis alkohol apabila
tangan tidak terlihat kotor.
d. Handwash dilakukan selama 40 – 60 detik
e. Handsrub dilakukan selama 20 – 30 detik.
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan
kebersihan tangan dalam suatu ruangan.
Denominator Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam
periode tertentu.
Cara Total Penghitungan “ya” x 100 = %
Penghitungan Total Penghitungan “ya” dan “tidak”
Metodologi Survey
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Sumber data Semua Unit dan Tim PPI
Standar 100%
Penanggung Tim PPI
jawab pengumpul
data

6. Pengurangan resiko jatuh

Judul Tidak adanya pasien jatuh.
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap
Definisi Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan
operasional kemudian jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak

26
 cidera
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau
tidak cidera pada periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh
pada periode yang sama
Sumber data Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggung Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS
jawab pengumpul
data

A. Profil Indikator Mutu Unit

INDIKATOR MUTU UNIT
INDIKATOR AREA KLINIS
1. Rekam Medis
Judul Indikator Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis

27
 Definisi Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang
Operasional diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <24 jam setalah
selesai pelayanan rawat inap yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang
disi lengkap
Denumerator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Rekam Medis

2. Pelayanan Laboratorium
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil
kritis pemeriksaan Laboratorium
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan
operasional laborat yang jauh melebihi / kurang dari angka normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah
≤ 10 menit dari hasil pemeriksaan jadi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil
kritis yang ≤ 10 menit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis

28
 pada periode yang sama
Inklusi Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal
Eksklusi Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis
laborat
Standar 100 %
Penanggung Koordinator Laboratorium
jawab pengumpul
data

3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax adalah
operasional tanggap waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sduah diekspektasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
thorax dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada
periode yang sama
Sumber data Rekam medis
Standar <3 jam
Penanggung Koordinator Radiologi
jawab pengumpul
data

29
4. Instalasi Bedah Sentral
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi
Bedah Sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
Operasional pasien dioprasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya dioprasi pada sisi kanan ternyata yang
dioperasi pada sisi kiri
Frekuensi 1 (satu) bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami oprasi salah sisi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi pada 1
bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 100%
Penanggung PJ OK, Ka OK, Komite Medis
jawab
Pengumpulan
data

30
5. Instalasi Gizi
Judul Ketepatan pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas,akses,kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemebrian makanan kepada pasien
operasional adalah ketepatan penyediaan makanan,pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat
makanan tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Laporan IKP
Standar <90%
Penanggung Kepala Intalasi Gizi, Kepala Instalasi Rawat Inap
jawab

6. Kesehatan Lingkungan
Judul Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan
aturan
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya mutu limbah padat infeksius di rumah
sakit
Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat
Operasional proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan
yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit atau mecedrai antara lain :
a. Sisa jarum suntik
b. Sisa ampul

31
 c. Kasa bekas
d. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
standar prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
diamati
Sumber Data Hasil pengamatan atau survey
Standar 100%
Penanggung Kepala Unit Kesehatan Lingkungan
jawab
Pengumpulan
data

7. Rawat Inap
Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi mutu Efektifitas,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
operasional atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang
oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar <5%
Penanggung Tim mutu
jawab pengumpul
data

32
8. Rawat Jalan
Judul Indikator Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di rumah sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
Operasional pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka
sesuai ketentuan jadwal
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka
sesuai ketentuan dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan dalam 1
bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

9. Security
Judul Angka ketaatan petugas dalam melakukan control area
setiap 2 jam sekali
Dimensi mutu Keamanan, Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya tingkat keamanan di rumah sakit
Definisi Ketaatan petugas dalam melakukan control area adalah
operasional kegiatan controil area yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ( setiap 2 jam )
Numerator Jumlah ketaatan petugas dalam melakukan control area
2 jam sekali dalam 1 bulan
Denominator Jumlah kegiatan control area setiap 2 jam sekali dalam
1 bulan
Cara perhitungan Jumlah kasus ISK x 1000= ‰
Jumlah lama hari pemasangan kateter urin
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan

33
 Sumber data Laporan kegiatan control security
Standar/Target >80%
Penanggung Kepala security
jawab pengumpul
data

10. HRD dan Diklat

Judul Prosentase staf di area kritis yang mendapat pelatihan

20 jam / orang per tahun
Dimensi mutu Pengembangan SDM, akses
Tujuan Tersedianya staf rumah sakit yang
kompeten,kapabel,dan berkinerja tinggi
Definisi Staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20/ orang
operasional per tahun adalah staf tenaga kesehatan yang bertugas
di area kritis seperti IGD,HCU,unit pelayanan kritikal
lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit yang telah
mendapatkan pelatihan khusu sesuai kompetensi dan
kebutuhan unit kerja sebanyak minimal 20
jam/staf/tahun
Numerator Staf tenaga kesehatan yang di area kritis mendapat
pelatihan 20 jam per orang per tahun
Denominator Jumlah staf tenaga kesehatan di area kritis
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Sumber data 1. Daftar pegawai unit kerja area kritis
2. Daftar agenda diklat tahunan
3. Data staf yang ikut pelatihan
4. Laporan evaluasi kinerja staf
Standar >60%
Penanggung Kepala Subag SDM dan Diklat
jawab pengumpul
data

11. Adminitrasi
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

34
 rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien adalah meliputi semua
Operasional tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi adalah waktu
pasien mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh
dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh
pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah komulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denumerator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam 1
bulan
Sumber Data Survey
Standar <2 jam
Penanggungjawab Bagian keuangan

12. Kebidanan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan
elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda, yaitu :

35
  Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik
>110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan
kualitati
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih
dari 24 jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam
pada multigradiva.
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
pre eklampsia/ eklampsia dan sepsis.
Sumber Data Rekam medis
Standar Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis <
0,2%
Penanggung Ka Kebidanan dan Ka Rawat Inap
jawab
Pengumpulan
data

13. Instalasi Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang cepat,responsive,
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan dokter di gawat darurat adalah kecepatan
Operasional pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan dokter dalam menit

36
 Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah komulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling ( minimal =50
pasien )
Sumber Data Sample
Standar <5 menit setalah pasien datang
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
jawab

14. Farmasi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar <30%
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
jawab
Pengumpulan
data

37