PROGRAM

PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

I. Pendahuluan
Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat dipenuhinya standar profesi atau standar
operasional prosedur (SOP) dalam pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome
seperti yang diharapkan oleh profesi maupun pasien meliputi pelayanan, diagnose terapi,
prosedur atau tindakan penyelesaian masalah klinis. Sedangkan, kualitas pelayanan
kesehatan adalah tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik
dalam proses klinis maupun lingkungan fisik, demi tercapai keinginan masyarakat
untuk mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang
berkualitas juga dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan
pasien.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input,process dan product output
(meliputi output dan outcome), sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi
safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.

II. Latar Belakang

Dalam era globalisasi yang penuh persaingan saat ini khususnya dalam dunia
pelayanan kesehatan, maka upaya pengendalian mutu, penjagaan mutu, penjaminan mutu
dan peningkatan mutu adalah merupakan suatu keniscayaan. Oleh karenanya RS Kota
Banjar secara umum dan secara khusus ruang Instalasi Bedah Sentral pun tidak lepas dari
keharusan melakukan upaya pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
Upaya pengendalian dan peningkatan mutu ini tidak dapat dilakukan secara parsial saja
karena upaya pengendalian dan peningkatan mutu merupakan rangkaian kegiatan yang
meliputi seluruh episode pelayanan pasien sejak dia masuk ke rumah sakit sampai dia
pulang kerumah, bahkan bukan tidak mungkin juga berpengaruh pada kondisi pasien
setelah berada dirumahnya.

1
 Pelayanan bedah di rumah sakit yang secara garis besar terdiri dari 3 macam
pelayanan yaitu ; pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan penunjang,
maka upaya pengendalian dan penjagaan mutu juga akan melibatkan tiga komponen yang
memberikan pelayanan tersebut yaitu staf medis, dan staf keperawatan dan petugas
lainnya.

Masing masing profesi pemberi pelayanan di ruang Instalasi Bedah Sentral telah
mempunyai badan yang membuat regulasi dan melakukan supervisi atas mutu pelayanan
mereka. Untuk profesi dokter ada komite medis, untuk perawat ada komite keperawatan,
penghargaan mutu pelayanannya biasanya langsung dilakukan organisasi profesinya.
Berbicara tentang mutu Instalasi Bedah Sentral maka kita akan selalu diingatkan
pada 7 (tujuh) indikator mutu pelayanan bedah dan 8 (delapan) indikator resiko. Oleh
karena itu didalam pelayanan perlu pelaksanaan pelayanan sesuai standar yang telah
ditetapkan Rumah Sakit. Sehingga dari berbagai indicator tersebut tidak menunjukkan
hasil evaluasi dengan penilaian yang signifikan jelek atau nilai lebih dari nilai SPM
(standar penilaian minimal) Agar mutu dari pelayanan anestesi dan bedah benar-benar baik
sesuai yang diharapkan masyarakat.

III. Tujuan
1. Tujuan umum :
Tujuan dari program pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan adalah
mengupayakan tercapainya pelayanan prima di Instalasi Bedah Sentral
2. Tujuan khusus :

Mengupayakan terwujudnya :

1) Indikator mutu pelayanan Kamar Operasi

2) Pelaksanaan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional
3) Kepuasan pelanggan
4) Pelaksanaan konsep keselamatan pasien di Instalasi Bedah Sentral
IV. Sasaran
1. Pelaksanaan Asesment Pra Bedah
1 Nama Indikator Angka kelengkapan assessment pra bedah
2 Program Keselamatan Pasien
3 Dimensi Waktu Ketepatan
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter bedah dalam
melakukan asesmen pra bedah
5 Dasar pemikiran Standar Akreditasi
6 Definisi operasional Kelengkapan pengisian asesmen pra bedah
7 Kriteria Seluruh lembar assessment pra bedah
8 Tipe indicator Struktur prose outcome prose dan outome
9 Jenis indikator Rate based presentase lainnya
10 Numerator Jumlah assesmen pra bedah tidak lengkap dalam satu
bulan
11 Denumerator Jumlah paien yang dioperasi dalam satu bulan.

2
 12 Cara pengukuran Lembar asesmen pra bedah yang tidak terisi lengkap x 100 %
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

13 Target pengukuran 100%

14 Sumber data Medical record sisitem pelaporan catatan data
lainnya
15 Target sampel dan ukuran
sampel
16 Tempat pengambilan data Instalasi bedah sentral RS Banjar Patroman
17 Metode pengumpulan data Retrosfektif conscurrent
18 Pengumpul data Kepala Ruangan
19 Frekuensi pengumpulan data Harian, bulanan , triwulan
20 Periode pengumpulan data 3 bulan

2. Pelaksanaan prosedur penandaan lokasi operasi/ site marking

1 Nama Indikator Pelaksanaan prosedur penandaan lokasi operasi
2 Program Keselamatan pasien
Alasan Pemilihan Indikator Untuk menjaga kualitas pelayanan IBS
3 Dimensi Efektifitas
4 Tujuan Tercapainya keberhasilan kinerja IBS
5 Dasar Pemikiran/Literatur -
6 Definisi Pemenuhan pelaksanaan site marking
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh lembar form penandaan lokasi operasi
b. Eksklusi Struktur prose outcome prose dan outome
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator Presentase
10 Numerator

11 Denominator
12 Cara Pengukuran/Formula Lembar pengisian chek list yang diisi x 100 %
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

13 Standar Pengukur/Target 100 %

14 Sumber Data Rekam Medis
15 Target Sampel Dan Ukuran
Sampel
16 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
17 Pengumpul Data Asep dadi W
18 Frekwensi Pengumpulan Data 1 Bulan
19 Periode Waktu Pelaporan Triwulan
20 Periode Analisa Data Triwulan
21 Mohon Dijelaskan Mengenai Menggunakan Run Chart
Rencana Analisi
22 Mohon Dijelaskan Bagaimana Hasil pengukuran ini akan di sampaikan dalam
Hasil-hasil Data akan di laporan bulanan IBS
sebarluaskan pada staf
23 Nama alat atau file audit Buku Register IBS

3. Kepatuhan Pelaksanaan Ceklist Keselamatan Pasien Operasi

1 Nama Indikator Kepatuhan pelaksanaan cek list keselamatan pasien
operasi
2 Program Keselamatan Pasien Operasi
Alasan Pemilihan Indikator Untuk menjaga kualitas pelayanan IBS
3 Dimensi Efektifitas dan keselamatan pasien
4 Tujuan Tercapainya efektifitas pengawasan terhadap
keselamatan pasien operasi
5 Dasar Pemikiran/Literatur Standar Akreditasi versi 2012
6 Definisi Pelaksanaan surgical safety chek list merupakan
kegiatan sign in time out dan sign out.
7 Kriteria

3
 a. Inklusi
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator Presentase
10 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan sign in, time out dan
sign out
11 Denominator Jumlah semua pasien operasi dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran/Formula Lembar pengisian surgical safety checklist yang diisi x 100 %
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

13 Standar Pengukur/Target 100%

14 Sumber Data Rekam Medis
15 Target Sampel Dan Ukuran
Sampel
16 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif
17 Pengumpul Data Kepala Ruangan
18 Frekwensi Pengumpulan Data 1 Bulan
19 Periode Waktu Pelaporan Triwulan
20 Periode Analisa Data Triwulan
21 Mohon Dijelaskan Mengenai Menggunakan Run Chart
Rencana Analisi
22 Mohon Dijelaskan Bagaimana Hasil pengukuran ini akan di sampaikan dalam
Hasil-hasil Data akan di laporan bulanan IBS
sebarluaskan pada staf
23 Nama alat atau file audit Buku Register IBS

4. Diskrepansi Diagnosis Pre Dan Pasca Operasi.

1 Nama Indikator Diskrepansi Diagnosis Pre Dan Pasca Operasi.
2 Program Keselamatan pasien
Alasan Pemilihan Indikator Pendataan ketidaksesuaian antara pre operasi dan
post operasi.
3 Dimensi Efektifitas
4 Tujuan Mengetahui kesesuaian atau ketepatan
menganalisa suatu penyakit sebelum pemberian
tindakan pembedahan guna mencegah terjadinya
kekeliruan setiap memberikan tindakan
operasi ke setiap pasien
5 Dasar Pemikiran/Literatur -
6 Definisi Perbedaan diagnosa pre operasi dan post operasi
yang dimaksud adalah perbedaan antara
diagnosa awal sebelum dilakukan tindakan
operasi dan setelah dilakukan operasi, yang
meliputi : jenis penyakit, lokasi operasi
7 Kriteria
a. Inklusi 1. Diagnosa awal suatu penyakit sudah dilakukan
pemeriksaan termasuk pemeriksaan
2p.e n u Lnojaknagsi suatu tempat antara kiri dan
kanan tetap (tidak berubah)
b. Eksklusi
8 Tipe Indikator
9 Jenis Indikator Presentase
10 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi
dan ada perbedaan diagnosa awal
sebelum operasi dan diagnosa setelah dilakukan
operasi
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
operasi
12 Cara Pengukuran/Formula Numerator / Denumerator x 100%
13 Standar Pengukur/Target 0%
14 Sumber Data Rekam Medis

4
 15 Target Sampel Dan Ukuran Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Sampel
16 Metodologi Pengumpulan Retrospektif
Data
17 Pengumpul Data Peri Sukmayadi
18 Frekwensi Pengumpulan 1 Bulan
Data
19 Periode Waktu Pelaporan Triwulan
20 Periode Analisa Data Triwulan
21 Mohon Dijelaskan Mengenai Data berupa grafik akan dipasang di papan
Rencana Analisis pengumuman Instalasi Kamar Operasi
22 Mohon Dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
Bagaimana Hasil-hasil Data akan melakukan analisa data terhadap
akan di sebarluaskan pada Perbedaan diagnosa pre operasi dan post operasi
staf di ruang rawat inap. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
23 Nama alat atau file audit Buku Register IBS

V. Rincian Kegiatan :
1. Melakukan pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan hasil pemantauan indicator mutu

5
VI. Jadwal Rincian Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Melakukan pemantauan indicator
mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data
pemantauan indicator mutu klinik
3 Melakukan tabulasi data hasil
pemantauan indikator mutu
4 Mendokumentasikan hasil
pemantauan indicator mutu
5. Mengkoordinasikan hasil data ke
bagian mutu Rumah Sakit

VII. Pelaporan

Pelaporan rincian kegiatan dalam program kerja Instalsi Bedah Sentral dibuat
dibuat tiga bulan sekali dan Secara keseluruan dibuat satu tahun sekali dan dilaporkan
oleh kepala ruang, kepala instalasi, bagian mutu Rumah sakit dan kepada direktur
Rumah Sakit

VIII. Evaluasi

Evaluasi program akan dilakukan setiap semester dan tahunan

Pelaksanaan Program penendalian dan peningkatan mutu pelayanan ini hasilnya akan
dievaluasi dan disempurnakan secara berkala untuk menjamin tercapainya tujuan
program.
Evaluasi meliputi :
a. Evaluasi terhadap tingkat realisasi pelaksanaan kegiatan .
b. Evaluasi terhadap pencapaian tujuan program
c. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan berupa hambatan dan kesulitan yang
dihadapi.

IX. Penutup

Demikian program kerja Instalasi Bedah Sentral ini di buat agar memudahkan dalam
penyelenggaraan maupun evaluasi kegiatan pelayanan di IBS, sehingga apa yang menjadi
tujuan serta sasaran dapat tercapai dengan baik.

6
7