PROFIL INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. PALEMMAI TANDI PALOPO

TAHUN 2020

INDIKATOR MUTU UNIT

A. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

Judul Indikator Pemberian pelayanan kegawatdaruratan yang

bersertifikasi BLS/PPGD/ALS/BTCLS

Alasan Pemilihan Masih ada tenaga pemberi pelayanan di IGD yang

belum bersertifikasi

Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Medical Record

Tenaga bersertifikat pada IGD adalah tenaga yang

Definisi Operasional sudah memiliki sertifikat pelatihan
BLS/PPGD/ALS/BTCLS/ATLS
Numerator Seluruh tenaga yang bersertifikasi
BLS/PPGD/ACLS/BTCLS/ATLS

Denumerator Seluruh tenaga yang memberikan pelayanan

kegawatdaruratan

Dimensi Mutu Kelayakan, manfaat, ketersediaan, dan keselamatan

Kriteria Inklusi 8 Perawat dan 9 Dokter

Kriteria Eksklusi 5 Perawat

Tipe Indikator Struktur, outcome

Metodologi
Retrospective
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Total Tenaga yang memberikan pelayanan di IGD

yaitu 22 orang
 Frekuensi
Satu Bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat
IGD
Pengumpulan Data

Target/Standar 100 %

B. Pelayanan Rawat Jalan

Judul Indikator Ketersediaan sarana dan prasarana

Dibeberapa poli rawat jalan sarana dan prasarana
belum lengkap diantaranya: poli anak (tensi anak,
nebulizer, timbangan anak digital, kulkas
obat/vaksin); poli interna (ac tidak berfungsi); poli
bedah (sterilisator, AC tidak berfungsi); poli gigi
Alasan Pemilihan (AC tidak berfungsi, washstafel untuk cuci alat,
penerangan ruangan kurang, sterilisator, tang
cabut gigi dewasa, BHP untuk menambal, alat dan
bahan untuk perawatan saluran akar); poli
kebidanan (timbangan berdiri, sterilisator) dan
untuk semua poli tidak tersedia tempat sampah
infeksius dan noninfeksius
Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Lainnya

Sarana adalah sesuatu yang dapat dipakai sebagai

alat dan bahan untuk mencapai maksud dan tujuan
Definisi Operasional dari suatu proses layanan kesehatan. Prasarana
adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya proses pelayanan
kesehatan.
Numerator 5 poli

Denumerator 5 poli
 Dimensi Mutu Kelayakan, manfaat, ketersediaan, keselamatan,
efisiensi, dan kesinambungan

Kriteria Inklusi -

Kriteria Eksklusi Semua poli rawat jalan belum lengkap sarana dan
prasarananya

Tipe Indikator Struktur, proses, outcome

Metodologi
Retrospective dan concurence
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel 5 poli rawat jalan

Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Poliklinik
Data

Target/Standar 100%

C. Pelayanan Farmasi

Judul Indikator Kepuasan pelanggan (kenyamanan ruang tunggu)

Alasan Pemilihan Belum adanya sarana pada ruang tunggu

Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Laporan Kepuasan

Definisi Operasional Kenyamanan ruang tunggu RS merupakan salah

satu elemen penting yang dapat mempengaruhi
 image Rumah Sakit. Selain itu, ruang tunggu yang
tidak nyaman, tidak membantu meringankan
penderitaan pasien. Padahal waktu yang
dihabiskan pasien di ruang tunggu cenderung
lebih lama dibandingkan ruang atau tempat lain.
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien
dari pasien yang disurvei

Denumerator Jumlah pasien total yang disurvei

Dimensi Mutu Kelaykan, manfaat

Kriteria Inklusi Jumlah pasien yang menunggu pelayanan obat di

depo farmasi rawat jalan

Kriteria Eksklusi Jumlah pasien yang merasa tidak nyaman di ruang

tunggu depo farmasi rawat jalan

Tipe Indikator Struktur

Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Paisen rawat jalan

Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Depo farmasi rawat jalan
Data

Target/Standar 80 %

D. Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator Waktu tunggu pemeriksaan darah rutin pada ibu

hamil di laboratorium

Alasan Pemilihan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

pada ibu hamil
Tujuan

Referensi Panduan SPM dan Register Lab

Sumber Data Catatan Data

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk

Definisi Operasional pemeriksaan darah rutin adalah tenggang waktu
mulai dari pasien diambil sampelknya sampai
dengan pasien menerima hasil
Jumlah kumulatif waktu tunggu pemeriksaan
Numerator darah rutin pada ibu hamil di laboratorium dalam
satu bulan
Denumerator Jumlah pasien ibu hamil yang diperiksa di
laboratorium selama satu bulan

Dimensi Mutu Ketepatan waktu, efisisensi, manfaat, efektivitas,

ketersediaan

Kriteria Inklusi Semua pasien ibu hamil yang diperiksa darah

rutin di laboratorium

Kriteria Eksklusi Sampel pasien ibu hamil yang lisis

Tipe Indikator Proses dan outcome

Metodologi
Cocncurence
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Semua pasien ibu hamil yang diperiksa darah

rutin di labpratorium
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Laboratorium
Data

Target/Standar 80 %
E. Pelayanan Rekam Medik

Judul Indikator Kelengkapan pengisisan rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan

Alasan Pemilihan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medik

Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Medical record

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik

yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan aau
Definisi Operasional setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan resume/ringkasan pulang
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam waktu
satu bulan yang diisi lengkap

Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu

bulan

Dimensi Mutu Keselamatan, kesinambungan

Kriteria Inklusi Semua rekam medik pasien rawat jalan yang

sudah pulang

Kriteria Eksklusi Semua rekam medik pasien rawat inap yang sudah
pulang

Tipe Indikator Proses dan outcome

Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Survey

Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data
 Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Rekam Medik
Data

Target/Standar 100%

F. Pelayanan Persalinan

Judul Indikator Pemeberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Alasan Pemilihan Kurangnya tenaga terlatih dan bersertifikat

Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Lainnya

Pemberi pelyanan persalinan dengan penyulit

Definisi Operasional adalah tim ponek yang terdiri dari dokter Sp.OG,
dokter umum dan bidan yang terlatih
Numerator Tim dokter Sp.OG, dokter umum, dan bidan yang
terlatih dan berkompetensu

Denumerator Seluruh jumlah dokter SP.OG, dokter umum dan

bidan

Dimensi Mutu Ketersediaan, keselamatan

Kriteria Inklusi Dokter Sp.OG, dokter umum, dan bidan yang

terlatih dan berkompetensi

Kriteria Eksklusi Dokter Sp.OG, dokter umum, dan bidan yang

tidak terlatih

Tipe Indikator Proses

Metodologi
Concurence
Pengumpulan Data

Penanggung Jawab PIC

 Data

Populasi/Sampel Semua tenaga dokter Sp.OG, dokter umum dan

bidan
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Kamar bersalin
Data

Target/Standar 100 %

G. Pelayanan Rawat Inap

Indikator Pertama

Judul Indikator Ketersediaan pelayanan rawat inap

Alasan Pemilihan Tidak tersedianya pelayanan dokter spesialis

interna dan anak

Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Medical record

Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis

pelayanana rawat inap oleh dokter spesialis yang
Definisi Operasional disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas
rumah sakit (standar pelayanan RS Tipe C
minimal pelayanan kesehatan anak, interna, bedah
dan Obgyn)
Numerator Jenis-jenis pelayanan dokter spesialis di frawat
inap yang tersedia di rumah sakit

Denumerator Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang

seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit

Dimensi Mutu Keselamatan, ketersediaan, kesinambungan

Kriteria Inklusi Jumlah dokter spesialis yang tersedia di RS

Kriteria Eksklusi Tdak ada

Tipe Indikator Proses

Metodologi
Concurence
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Dokter spesialis pemberi pelayanan rawat inap

Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Instalasi rawat inap
Data

Target/Standar

Indikator kedua

Judul Indikator Kelengkapan assessment awal keperawatan dan

medis dalam waktu 24 jam

Alasan Pemilihan Masih banyak BRM yang belum terisi lengkap

Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Catatan data

Definisi Operasional Proses terus-menerus dan dinamis yang digunakan

untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan
fisik, psikologi, sosial dan riwayat kesehetan
paisen sebagai bahan analisis informasi dan data
termasuk hasil laboratorium, radiologi untuk
 mengidentifikasi dan merencanakan pelayanan
kebidanan dan keperawatan
Numerator Jumlah assessment awal pasien baru rawat inap
yang lengkap diisi oleh staf keperawatan

Denumerator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat

inap

Dimensi Mutu Ketepatan waktu, manfaat, keselamatan, efisiensi,

kesinambungan

Kriteria Inklusi Semua pasien baru yang dirawat inap

Kriteria Eksklusi Tidak ada

Tipe Indikator Proses dan outcome

Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Semua pasien rawat inap

Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Instalasi Rawat Inap
Data

Target/Standar 100%

Indikator ketiga

Judul Indikator Kejadian pulang paksa

Alasan Pemilihan Tidak tersedianya pelayanan dokter spesialis
interna dan anak. Fasilitas dan sarana RS yang
kurang memadai. Jumlah tenaga pemberi
pelayanan yang masih kurang. Sebagian tenaga
pemberi pelayanan dengan pengalaman kerja di
 fasyankes tingkat I dan pulang paksa dengan
kondisi tertentu (masalah biaya, kartu JKN yang
tidak ada, masalah keluarga dan lain-lain)
Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Medical record

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan

Definisi Operasional pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
pulang oleh dokter
Numerator Jumlah pasien pualng paksa dalam satu bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu

bulan

Dimensi Mutu Keselamatan

Kriteria Inklusi Semua pasien yang dirawat dan pulang APS

Kriteria Eksklusi Semua pasien yang pulang APS tanpa mengisi

form APS

Tipe Indikator Proses dan outcome

Metodologi
Retrospective
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Paisen pualng paksa dalam waktu satu bulan

Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Instalasi Rawat Inap
Data
Target/Standar ≤ 5%

Indikator keempat

Judul Indikator Kejadian infeksi pasca operasi

Alasan Pemilihan Perawatan luka operasi yang tidak menggunakan

aseptik

Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Data subjektif dan objektif

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi

nosokomial pada semua kategori luka sayatan
Definisi Operasional operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3 × 24 jam
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Dimensi Mutu Ketepatan waktu, ketersediaan

1. Pasien rawat inap pasca operasi di RSUD dr.

Palemmai Tandi
2. Tanda-tanda klinis infeksi baru muncul
Kriteria Inklusi setelah penderita di rawat hari ke-3 di RSUD
dr. Palemmai Tandi
3. Sudah terdapat tanda-tanda klinis infeksi dan
terbukti diperoleh ketika dirawata di RSUD
dr. Palemmai Tandi
1. Sedang dalam masa inkubasi infeksi
Kriteria Eksklusi 2. Tidak didapatkan tanda-tanda klinis infeksi
3. Infeksi tersebut merupakan sisa (residual)
dari infeksi sebelumnya
Tipe Indikator Proses dan outcome

Metodologi Retrospective
 Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Total pasien dalam sebulan di ruang perawatan

bedah
Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Instalasi Rawat Inap
Data

Target/Standar ≤ 1,5 %

H. Pelayanan Gizi

Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien

Alasan Pemilihan Sumber daya manusia masih kurang dan

penguasaan pengolahan makanan kurang

Tujuan

Referensi Panduan SPM

Sumber Data Laporan kepuasan

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

Definisi Operasional pasien adalah ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
Numerator Jumalh pasien rawat inap yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Dimensi Mutu Ketepatan waktu, ketersediaan

 Kriteria Inklusi Jumlah keseluruhan pasien rawat inap yang
diberikan makanan

Kriteria Eksklusi Jumlah pasien rawat inap yang tidak tepat waktu
diberikan makanan

Tipe Indikator Proses

Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab
PIC
Data

Populasi/Sampel Pasien rawat inap

Frekuensi
Satu bulan
Pengumpulan Data

Periode Analisis Triwulan

Tempat Pengumpulan
Instalasi Gizi
Data

Target/Standar ≥ 90%

INDIKATOR MUTU NASIONAL

A. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Kepatuhan identifikasi pasien
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang
terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan
mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko paling
Alasan pemilihan serius terhadap keselamatan pasien.
Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, ICU, PONEK, Bedah
Ruang Lingkup Sentral
Dimensi Mutu Safety
Tipe Indikator Proses
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien, khususnya dalam prosedur tindakan
Tujuan dilakukan seperti sebelum memberi obat, sebelum
mengambil sampel darah, sebelum transfusi darah atau
produk darah, sebelum mengambil spesimen yang lain,
 serta sebelum melakukan tindakan prosedur dan asuhan
keperawatan.
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas
pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
DefenisiOperasional proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator
yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian Transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan.
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)

Jumlah sampel pasien yang diidentifikasi secara benar dan

tepat pada saat akan dilakukan :
Numerator -        pemberian obat, darah/produk darah
-        pengambilan darah dan specimen
-        pemberian pengobatan atau tindakan lain
Jumlah seluruh sampel pasien yang mendapatkan
pelayanan sbb :
Denominator -       pemberian obat, darah/produk darah
-       pengambilan darah dan specimen
-       pemberian pengobatan atau tindakan lain
Cara Perhitungan N/D X 100%
(Rumus)
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Metodologi concurance
Pengumpulan Data
 Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Setiap bulan
Duty manager Rawat Inap, IGD, ICU, PONEK, Bedah
Sumber Data Sentral
Standar 100%
Penanggung Jawab PIC Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, ICU, PONEK, Bedah
Pengumpul Data Sentral

B. Respon Time IGD

Judul Indikator Waktu Tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Sumber Data catatan data
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
Definisi Operasional Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
Numerator semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Dimensi Mutu Keselamatan, efisiensi
Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
Kriteria Inklusi darurat;
Kriteria Ekslusi situasi bencana (disaster)/musibah massal
Tipe Indikator Proses
Metodologi concurance
Pengumpulan Data
Penanggungjawab Data PIC
Frekunsi Pengumpulan
satu bulan
Data
Periode Analisis tiga bulan
Tempat IGD UMUM dan IGD PONEK
Target/Standar 100%

C. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari
Tujuan kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses
 oleh pasien
Sumber Data catatan data
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Definisi Operasional Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter
spesialis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Dimensi Mutu ketepatan waktu, efisiensi
Kriteria Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
Kriteria Ekslusi dipanggil
Tipe Indikator Proses
Metodologi retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggungjawab Data PIC Rawat jalan
Frekunsi Pengumpulan
satu bulan
Data
Periode Analisis tiga bulan
Tempat Rawat jalan
Target/Standar 60%

D. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi elektif
Tujuan  
Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
Sumber Data pelaksanaan operasi. Data kamar operasi, kamar tindakan
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan.
Definisi Operasional Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Numerator jumlah operasi elektif yang tertunda/tdk sesuai jadwal
Denumerator seluruh operasi elektif dalam satu bulan
Dimensi Mutu ketepatan waktu
Kriteria Inklusi seluruh operasi yang dijadwalkan
Kriteria Ekslusi penundaan atas indikasi medis
Tipe Indikator proses dan outcome
 Metodologi
retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggungjawab Data PIC
Frekunsi Pengumpulan
Data satu bulan
Periode Analisis tiga bulan
Tempat Rawat Inap, Ponek, IBS
Terget/Standar ≤5%

E. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan jam visite dokter spesilais
Tujuan tergambarnya pelayanan doker tepat waktu
Sumber Data BRM, catatan data
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
Definisi Operasional perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00.

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
berjala
Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Dimensi Mutu ketepatan waktu, efisiensi dan efektifitas
Kriteria Inklusi rawat inap
Kriteria Ekslusi -
Tipe Indikator proses dan outcome
Metodologi
retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggungjawab Data PIC
Frekunsi Pengumpulan
Data satu bulan
Periode Analisis tiga bulan
Tempat rawat inap
Terget/Standar 80%

F. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Tujuan  
Sumber Data Catatan data
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter
Definisi Operasional yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai
dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya
 diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
Numerator
30 menit
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Dimensi Mutu efektifitaas
Kriteria Inklusi -
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category
Kriteria Ekslusi Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.

Tipe Indikator outcome

Metodologi
retrosfektif
Pengumpulan Data
Penanggungjawab Data PIC
Frekunsi Pengumpulan
Data satu bulan
Periode Analisis tiga bulan
Tempat Laboratorium
Terget/Standar 100%

G. Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit Non BPJS

Kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit Non
Judul
Provider BPJS
RuangLingkup Instalasi Farmasi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DimensiMutu Efisiensi dan efektifitas
Tipe Indikator Proses
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan
DefenisiOperasional para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan
 daftar obat-obatan Formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium RS.
Formularium adalah daftar obat yang digunakan dirumah
Numenator Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang
disorder dalam KIO setiap pasien dalam satu bulan
Jumlah seluruh item obat yang di order dalam KIO setiap
Denominator pasien pada periode yang sama
Cara Perhitungan
(Rumus) N/D X 100%
KriteriaInklusi -
KriteriaEksklusi -
Penulisan resep obat sesuai formularium untuk dokter,
menggunakan metode survei total sampling yang berfokus
Metodologi
pada Ruang Rawat Inap, (Perawatan Kebidanan dan
Pengumpulan Data
kandungan, Perawatan Anak, Perawatan Penyakit Dalam,
Perawatan bedah).
FrekuensiPengumpulan Setiap bulan
Data
PeriodeAnalisis Setiap 3 bulan
Sumber Data Lembar Resep obat pasien
Penanggung Jawab
Pengumpul Data PIC (Person In Charge)Instalasi Farmasi

Standar 80%

H. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi Rumah Sakit

Provider BPJS
kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi rumah
Judul
sakit provider BPJS
Tujuan  
DimensiMutu efisiensi, efektifitas
Tipe Indikator proses dan outcome
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
DefenisiOperasional sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional
Numenator jumlah resep yang patuh terhadapa formularium nasinal
Denominator jumlah seluruh resep
KriteriaInklusi Semua resep yang dilayani rumah sakit
 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
KriteriaEksklusi persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong
Metodologi
Pengumpulan Data retrospektif

FrekuensiPengumpulan satu bulan

Data
PeriodeAnalisis tiga bulan
Sumber Data resep obat
Penanggung Jawab
PIC Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
Standar 80%

I. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
mengukur tingkat kepatuhan cuci tangan semua petugas
Tujuan
rumah sakit
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua
unit pelayanan pasien
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
Definisi Operasional tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien

Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,

baju atau pakaian
 Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena
(vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
peluang cuci tangan lima momen pada petugas yang
Numerator
disurvey
total jumlah petugas yang di survey yang melakukan
Denumerator kebersihan tangan
Dimensi Mutu manfaat
Kriteria Inklusi -
Kriteria Ekslusi -
Tipe Indikator proses dan outcome
Metodologi
concurance
Pengumpulan Data
Penanggungjawab Data PIC dan Tim PPI
Frekunsi Pengumpulan
Data satu bulan
Periode Analisis tiga bulan
Tempat semua unit
Terget/Standar 85%

J. Pencegahan Upaya Risiko Jatuh

 kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien
Judul Indikator
jatuh pada pasien rawat inap
Tujuan 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi
jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap
hari)
3. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko
jatuh secara komprehensif
Sumber Data Catatan Data, BRM
Upaya pencegahan Pasien jatuh antara lain :
1. Scrining/assesmen awaldirawat jalan atau IGD
2. Assesmen Ulang risiko jatuh
3. Edukasi pencegahan pasien jatuh
assesmen awal risiko jatuh adalah tindakan terencana
yang dilakukan pada pasien yang masuk rumah sakit
untuk mengetahui pasien risiko jatuh berdasarkan skala
morse
Assesmen Ulang risiko jatuh adalah penilaian kembali
saat pasien akan di transfer ke unit rawat lain, adanya
perubahan kondisi pasien, atau adanya kejadian pasien
jatuh dengan menggunakan morse fall scale
Definisi Operasional Edukasi Pencegahan Pasien Jatuh adalah Pemberian
edukasi kepada pasien dan keluarga tentang langkah-
langkah yang harus dilakukan pada pasien resiko jatuh dan
didokumentasikan pada berkas rekam medis pasien.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh rs.
catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat
inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening 
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
Numerator
pasien jatuh
Denumerator Jumlah Kasus semua Pasien Yang beresiko jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan
Kriteria Inklusi -
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
Kriteria Ekslusi
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
edukasi.
Tipe Indikator proses dan outcome
Metodologi Pengumpulan
retrospektif
Data
 Penanggungjawab Data PIC
Frekunsi Pengumpulan satu bulan
Data
Periode Analisis tiga bulan
Tempat rawat inap, IGD
Terget/Standar 100%
K. Kepatuhan Terhadap Clinical Pahtway
Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Tujuan tergambarnya upaya DPJP dalam mematuhi clinical pathway
yang telah ditetapkan
Sumber Data Format Clinical Pathway yang telah terisi,catatan data
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau
kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di
RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi
Definisi Operasional (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5
clinical pathways
Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathways yang ditetapkan
Dimensi Mutu Efisiensi
Kriteria Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
Kriteria Ekslusi
Pasien yang meninggal
Tipe Indikator Proses dan outcome
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggungjawab PIC, Kepala Ruangan
Data
Frekunsi Saru bulan
Pengumpulan Data
 Periode Analisis Tiga bulan
Tempat rawat Inap, IBS, IGD
Terget/Standar 80%

L. Harapan dan Kepuasan Pasien

Judul Indikator Harapan Dan Kepuasan Pasien
Tergambarnya Upaya Rumah Sakit Dalam Peningkatan Mutu
Tujuan Pelayanan Sehingga Dapat Memenuhi Setiap Kebutuhan
Masyarakat
Sumber Data Hasil Kuesioner Dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei
Kepuasan Adalah Pernyataan Tentang Persepsi Pelanggan
Terhadap Jasa Pelayanan Kesehatan Yang Diberikan Oleh Rs.
Kepuasan Pelanggan Dapat Dicapai Apabila Pelayanan Yang
Diberikan Sesuai Atau Melampaui Harapan Pelanggan. Hal Ini
Dapat Diketahui Dengan Melakukan Survei Kepuasan
Pelanggan Untuk Mengetahui Tingkat Kepuasan Pelanggan
Dengan Mengacu Pada Kepuasan Pelanggan Berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (Ikm).
Pemantauan Dan Pengukuran Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Adalah Kegiatan Untuk Mengukur Tingkatan Kesenjangan
Pelayanan RS Yang Diberikan Dengan Harapan Pasien Dan
Keluarga Di Rawat Jalan, Rawat Inap Dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien Keluarga Diukur Dengan Mendapatkan
Gambaran Persepsi Pasien Dan Keluarga Pada Saat
Mendapatkan Pengalaman Selama Dilayani Di RS Melalui :
Metode Kuesioner Atau Interview Dengan Konversi Rentang
Definisi Operasional Angka *Tidak Puas* Sampai *Puas* À 1 – 5
Jumlah Responden Berdasarkan Sampling Pasien Rawat Jalan/
Rawat Inap Dan Gawat Darurat
Pelayanan Yang Diukur Berdasarkan Persepsi Dan Pengalaman
Pasien Terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
Service : Pendaftaran, Ruang Tunggu Dan Pelayanan: ,
Kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengambilan Kuesioner À Sesuai Kebijakan RS Minimal 1x
Per Semester Dan Dilaksanakan Oleh Internal/ Eksternal RS
Pengukuran IKM Dilaksanakan Di Lokasi Layanan Sesuai
Dengan Metode Dan Ketentuan Sebagaimana Diatur Dalam
Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
 Unit Layanan Instansi Pemerintah.
Hasil Penilaian Ikm. Jumlah Kumulatif Hasil Penilaian
Numerator
Kepuasan Dari Pasien Yang Disurvei (Dalam Prosen)
Skala Maksimal Penilaian Ikm. Jumlah Total Pasien Yang
Denumerator
Disurvei (N Minimal 50)
Dimensi Mutu Kelayakan, Manfaat
Kriteria Inklusi Semua Pasien, Keluarga, Pengunjung
Kriteria Ekslusi -
Tipe Indikator Outcome
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Penanggungjawab
Pic
Data
Frekunsi
Satu Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiga Bulan
Tempat Rawat Inap
Terget/Standar 80%

M. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Kecepatan respon terhadap complain
Manajemen Resiko ini perlu dilaksanakan untuk mencegah
terjadinya insiden yang terus menerus, dengan melaksanakan
Alasan pemilihan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini
dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen
Ruang Lingkup Rawat Inap
Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan
Tipe Indikator Proses
Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam
mengidentifikasi dan menaggapi dengan cepat komplain dari
Tujuan pasien, keluarga dan masyarakat
Kecepatan respon terhadap komplai adlah kecepatan Rumah
Sakit dalam menaggapi komplainm baila tertulis, lisan atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tengkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/dampak risiko berupa
ekstrim (merah), tinggi (kuning) dan rendah (Hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak
risiko
Warna merah : cenderung berhubungan dengan polisi,
Pengadilan kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material dll.
Warna Kuning :cenderung berhubungan dengan pemberitaan
DefenisiOperasional media, potensi kerugian in material, dll.
 Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
a. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau.
b. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar.
c. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Numerator Jumlah komplain yang direspon rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh komplain yang diidentifikasi rumah sakit
Cara Perhitungan
(Rumus) N/D x 100
Kriteria Inklusi Komplein tertulis, lisan maupun media massa
Kriteria Eksklusi -
Metodologi
Pengumpulan Data Total complain
Frekuensi
Pengumpulan Data Setiap Bulan
Periode Analisis 3 bulan
Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi
Sumber Data komplain/keluhan
Standar <7 hari
Penanggung Jawab
Pengumpul Data Case Manager Instalasi rawat inap dan PIC (Person In Charge)