DAFTAR CETAK FORMULIR REKAM MEDIK REVISI 2021

FORMULIR REKAM MEDIK 0 (Menggunakan Kode Nomor Urut)

Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.0 Surat Keterangan Kematian (SKK) Admisi Kode formulir RM.0

Surat Keterangan Kelahiran (SKL) (Surat Eksternal)

Gawat Darurat
Surat Keterangan Istirahat (SKI) menggunakan nomor
Surat Surat Keterangan Sehat (SKS) Rawat Jalan dengan urutan sbb:

Eksterna Surat Keterangan Dirawat (SKD) Rawat Inap No: urutan keluar surat/
Surat Keterangan Cuti (SKC) kode formulir/ RSSB/
l Perinatologi tahun keluar surat/
Surat Rujukan bulan keluar surat
Surat Pengantar Perawatan
Surat Contoh:
Formulir Permintaan Ambulans
No: 011/ SKL/ RSSB/
Internal Surat Kontrol
2019/ 04
Surat Keterangan Serah Terima Jenazah
Lembar Bukti Pelayanan
Kode formulir RM.0
Resep Unit
(Surat Internal) tidak
Permintaan Laboratorium
Permintaan Radiologi menggunakan nomor

Daftar Permintaan Makan Pasien khusus

Surat Penjadwalan Tindakan Medis

Surat Rekomendasi Kontrol Rawat Jalan Penggunaan nomor
dimaksudkan untuk
keperluan implikasi
hukum sehubungan
dengan keterlibatan
pihak ketiga (di luar RS-
pasien)
FORMULIR REKAM MEDIK 1 (RM.1)
Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.1 Formulir Identitas Pasien Admisi Revisi 3
Persetujuan Umum General Consent Revisi 2
RM.1A Asesmen Triase Gawat Darurat Revisi 3
FORMULIR REKAM MEDIK 2 (RM.2)
Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.2 Informed Consent Tindakan Medis Gawat Darurat Revisi 2
RM.2A Asesmen Medis Terintegrasi Revisi 3
Rawat Jalan
Asesmen Neonatus Terintegrasi Revisi 1
RM.2B Catatan Edukasi Terintegrasi Kamar Operasi Revisi 3
Partograf Kamar Bersalin Revisi 2
FORMULIR REKAM MEDIK 3 (RM.3)
Kode Nama Formulir Unit
RM.3 Persetujuan Rawat Inap Admisi Revisi 3
Pelepasan Informasi Medik Revisi 2
Penetapan DPJP Revisi 0

RM.3A Transfer Pasien Rawat Inap Revisi 2

Asesmen Awal Perawatan Terintegrasi Revisi 3
 Rekonsiliasi Obat Perinatologi Revisi 0
RM.3B Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Gawat Darurat Revisi 3

Daftar Instruksi Farmakologis Rawat Inap Revisi 3

Rawat Jalan
Daftar Instruksi Non-farmakologis Revisi 0

Asesmen Risiko Jatuh Revisi 1

Asesmen Nyeri Revisi 1

Asuhan Gizi Revisi 1

RM.3C Catatan Observasi Pasien NEWS/PEWS Rawat Inap Revisi 2

Implementasi Asuhan Keperawatan Revisi 2
Perinatologi
Catatan Pengawasan Cairan Revisi 2
Surveilans Infeksi Harian Revisi 0
Daftar Tilik Pemberian Darah Revisi 0
Asesmen Pasien Terminal Revisi 0
Aplikasi Restraint Revisi 0
FORMULIR REKAM MEDIK 4 (RM.4)
Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.4 Persetujuan Tindakan Operasi Admisi Revisi 3
RM.4A Penandaan Lokasi Operasi Gawat Darurat Revisi 1
Daftar Tilik Keselamatan Bedah Revisi 1
Rawat Inap
Asesmen Praoperatif Terintegrasi Revisi 2
Rawat Jalan
RM.4B Asesmen Pra-Induksi Pemantauan Anestesi Kamar Operasi Revisi 2
Laporan Tindakan Medis Operasi/Prosedur Invasif Revisi 2
Pengkajian Keperawatan Intraoperatif Revisi 3
Catatan Pemakaian Alat Bahan Medis Revisi 2
Pengawasan Pasca Operasi Revisi 2
FORMULIR REKAM MEDIK 5 (RM.5)
Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.5 Permintaan Konsultasi Gawat Darurat Revisi 3
Permintaan Histopatologi Revisi 3
Rawat Jalan
Permohonan Pendapat Medis Revisi 1
Permohonan Kontrasepsi Mantap Rawat Inap Revisi 1
Persetujuan Transfusi Darah Revisi 1
Penolakan Resusitasi (DNR) Revisi 0
Penolakan Tindak Lanjut Perawatan Revisi 0
Formulir Pengaduan Komplain Revisi 0
Pelayanan Kerohanian Revisi 3
FORMULIR REKAM MEDIK 6 (RM.6)
Kode NamaFormulir Unit Keterangan
RM.6 Resume Medis Rawat Inap Revisi 2
Alur Klinis Clinical Pathways Revisi 0
DHF, Demam Tifoid, Diare Akut
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan Rawat Jalan Revisi 0