DAFTAR INSTRUKSI

RM.2B
revisi 3/V/2021 FARMAKOLOGIS NO. RM NAMA : ………………………………………………
TGL LAHIR/USIA : ………………………………………………
JENIS KELAMIN : L / P* (dilingkari yang sesuai)
JAMINAN : □ PRIBADI □ BPJS □ ASURANSI
UNIT : __________________
□ BANSOS □ INTERNAL

RIWAYAT ALERGI : _______________________________________ BENTUK REAKSI : _______________________________________

NO NAMA OBAT DOSIS FREKU CARA MULAI STOP TGL : TGL : TGL :
ENSI MASUK
TGL TTD TGL TTD 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Profesional Pemberi Asuhan (Apoteker / Perawat / Bidan) Nama
Diparaf setiap kali pemberian obat Paraf
Pasien / Penanggung Jawab Nama (hubungan)
Diparaf setiap jadwal terakhir pemberian obat dalam sehari Paraf
Keterangan : Dosis ditulis dalam satuan miligram/gram; Frekuensi ditulis berapa kali pemberian; Cara masuk obat ditulis cara pemberian (iv, im, sc, po, rect); Instruksi mulai dan stop obat diisi oleh DPJP; Kolom angka diisi jam pemberian.