RUMAH SAKIT UMUM

SARILA HUSADA
JL. Veteran No. 41 - 43 Telepon: 0271-891538, 891194
Fax: 0271-8824230 Sragen - Kode pos 57221
RM.FAR.RI.13a
LABEL PASIEN ALERGI : TIDAK YA, NAMA OBAT: ............................
Nama Pasien :
KARTU PEMAKAIAN OBAT Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
D P J P : ........................................ BANGSAL:
........................................
PASIEN RAWAT INAP No. RM : PASIEN : UMUM
Alamat :
(KPO) (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
BPJS KELAS I/II/III
Lainya ...................................................
R HIGH JAM PEMBERIAN
ATURAN U PARAF ALERT
N NAMA OBAT T KETERANGAN TGL TGL TGL
DOKTER
O PAKAI E YA TIDAK So M P Si JML So M P Si JML So M P Si JML
PARENTERAL (IV/IM/SC) & INHALASI

NON PARENTERAL

ALKES
Infus set Mikro/Makro

Kimsmed Infusion Set (Y-line)

Blood Tranfusi Set

IV Catheter No 18/20/22/24/...

Spuit 1 cc/3cc/5cc/10cc/...

WFI

Alkohol swab

NOTE :

JADWAL WAKTU PEMBERIAN OBAT KETERANGAN ETIKET JAM: JAM: JAM:

PENYIAPAN JAM: JAM: JAM:

PER ORAL PARENTERAL / iNHALASI / TOPIKAL STOP = obat dihentikan PENGKAJIAN OBAT I II VERIVIKASI OBAT I II VERIVIKASI OBAT I II VERIVIKASI OBAT
k/p = pemberian obat IDENTITAS PASIEN
1x1 : 08:00 1x1 : 08:00
bila perlu NAMA OBAT
2x1 : 08:00 dan 20:00 2x1 : 08:00 dan 20:00 .. = dosis atau aturan DOSIS & JUMLAH
pakai diturunkan RUTE
3x1 : 06:00, 14:00 dan 22:00 3x1 : 08:00, 16:00 dan 24:00 .. = dosis atau aturan WAKTU
4x1 : 06:00,12:00,18:00 dan 24:00 4x1 : 06:00,12:00,18:00 dan 24:00 pakai dinaikan PENGKAJI
Alergi = pasien alergi obat SERAH JAM: JAM: JAM:
TERIMA JAM: JAM: JAM:
Lembar I : Farmasi
Lembar II : Rekam Medis