RUMAH SAKIT UMUM

SARILA HUSADA
JL. Veteran No. 41 - 43 Telepon: 0271-891538, 891194
Fax: 0271-8824230 Sragen - Kode pos 57221
RM.FAR........

FORM PERMINTAAN KULTUR DAN TEST KEPEKAAN ANTIBIOTIK

LABEL PASIEN Tgl. masuk RS : __________________________________
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : Tgl. Ruangan : __________________________________
No. RM :
Alamat : Dokter : __________________________________
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Permintaan : __________________________________
Jam Pengambilan Sampel :
Jenis Spesimen : Darah /LCS / Sputum / Feses/ Swab / Urin / lain-lain
Suhu Pasien saat sampling :
Diagnosis/Kel. Klinis :
INOS/IRS Bukan IRS
1 2 3
Antibiotik yang sedang / telah digunakan
Tanggal awal pemberian
Dosis
Rute pemberian Topikal/Oral/IM/IV
Keterangan / lain-lain :

Penggunaan peralatan medis invasive saat ini : (lingkari yang sesuai)

a. Kateter arterial Tgl mulai penggunaan : ..........................................
b. Kateter vena sentral / perifel Tgl mulai penggunaan : ..........................................
c. Kateter uretra Tgl mulai penggunaan : ..........................................
d. ETT Tgl mulai penggunaan : ..........................................
e. NGT Tgl mulai penggunaan : ..........................................
f. Lain-lain : ........................................................... Tgl mulai penggunaan : ..........................................

JENIS PEMERIKSAAN YANG DIMINTA :

- Kultur Aaerob
- Uji Kepekaan Antibiotika
- Khusus : .........................................................................
........................................................................................

Sragen, .......................................
Dokter Pengirim

( ................................................. )