DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PERMINTAAN PEMERIKSAAN JARINGAN / No. RM :
HISTOPATOLOGI
Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl Terima : No. P. A :

Nama Ayah / Ibu / Dokter Pengirim : ………………………………………..

: ……………………………………….........
Suami / Istri Pangkat / NRP / NIP : ………………………………………..
Pangkat / NRP / NIP : ………………………………………......... Dep. / Bagian : ………………………………………..
Kesatuan Rumah Sakit : ………………………………………..
: ……………………………………….........
Alamat Alamat : ………………………………………..
: ……………………………………….........
No. Telp
Ruangan / Poli / Luar : ………………………………………......... : ………………………………………..

Jaringan didapat dengan cara :  Biopsi  Kerokan  Operasi  Otopsi  Lainnya ……………………………

Pada tanggal : …………………………… oleh dr. : ……………………………………………………………………………...

Asal / Macam / banyaknya jaringan yang dikirim : ……………………………………………………………………………..

Jenis pemeriksaan yang diminta : ………………………………………………………………………………………………..

Diagnosa Klinik : …………………………………………………………………………………………………………………..

Data Klinik : (Singkat dan jelas; bila mengirim kerokan endometrium hendaklah disebut tanggal haid terakhir)

Pemeriksaan terdahulu :  Tidak  Ada, tgl ……………………………… No. F.A ……………………………………...

Diperiksakan di Laboratorium P.A : ……………………………………………………………………………………………….

Jakarta, ……………………………………...
Dokter Pengirim

( dr. ………………………………………… )

Rev.I/IV/2014/RM-006c.3/RJ