POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny./Sdr. .

DENGAN ...DI RUANG..
RUMAH SAKIT
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Diagnosa medis
No. register

a.

Oleh: . Tk/Smt: .. NIM: ...

: Tgl. MRS:. Jam ...
: .. Tgl. Pengkajian: Jam ..
:
:
:
:
:
:
:
:
Keluarga yang mudah dihubungi:
Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan Keluarga :
2. Keluhan Utama
Alasan masuk rumah sakit :

..
b. Keluhan saat pengkajian :

3. Riwayat penyakit sekarang :

4. Riwayat penyakit masa lalu :

5. Riwayat kesehatan keluarga :

Penyakit herediter dalam keluarga: ada / tidak .
Jika ada, sebutkan

: .

Riwayat penyakit menular dalam keluarga: ada / tidak.

Jika ada, sebutkan : .

6. Riwayat Psikososial Spiritul :

a. Konsep diri
......................................................
. .....................................................
.....................................................
....
b. Sosial

c. Spiritual

7. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

N
o
1.

KEBIASAAN
Makan

2.

Minum

DIRUMAH

DIRUMAH SAKIT

3.

Eliminasi BA.B

4.

Eliminasi BAK

5.

Istirahat/tidur

6.

Aktifitas
/latihan/
Olahraga

Lain-lain
Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan Umum Pasien:

b. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh :
Respirasi
:
Denyut nadi :
TB / BB
:
Tensi darah :
Status nutrisi
:
c.
Pemeriksaan Kepala dan Leher :
Kepala
: .
.
. ..
Rambut
: .
.
.
Wajah
: .

Mata

: .
.
.
.
Hidung: .
.

Telinga
: .
.

Mulut &
: ....
Faring
.

...
Leher
: ...
..
..
..
d. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

f. Pemeriksaan Thorak/Dada :
Thorax
: (Inspeksi)...

Paru
: (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)

Jantung : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)..

..
.

g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)

Genetalia :..............................................................
..
..
Anus
: .
.
i
Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas) :..

j. Pemeriksaan Neurologi :

k. Pemeriksaan Status mental :

l. Pemeriksaan Penunjang medis :

m. Penatalaksanan / Terapi :

Malang, .
Perawat
Ttd dan nama terang

ANALISA DATA
NAMA PASIEN :
UMUR
:
NO. REGISTER :
DATA PENUNJANG

MASALAH

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR
:
NO. REGISTER :
NO.

TGL.
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL.
TERATASI

T.T

CATATAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :
UMUR
:
NO. REGISTER :
NO
.

TGL.

NO
DX.
KEP

JAM

TINDAKAN
KEPERAWATAN

EVALUASI

T.T.

POLITEKNIK KESEHATAN RS Dr. SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
NO.
DX.
KEP

TANGGAL/
JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
UMUR
:
DX. MEDIS
:

TTD.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN
UMUR
:
NO. REG
:
NO. DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL

T.T.