PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA ENDE
Jl. Kokos Raya-Perumnas, Kel.Mautapaga, Kec. Ende Tengah Telp. (0381) 22343

STATUS KLINIS PASIEN

POLI FISOTERAPI

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
ASESMEN
A. ANAMESE : AUTOANAMESE HETEROANAMESE
1. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Faktor Penyebab :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Dahulu Dan Penyerta :
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

B. PEMERIKSAAN FISIK KEMAMPUAN FUNGSIONAL

1. Tidur/bedrest/gendong
Tanda Vital :
2. Jalan Sendiri
1. TD : ……… mmHg
3. Kursi Roda
2. HR : ………. x/mnt
4. Alat Bantu : ……………
3. Suhu : …….. 0C
5. Prothese : ……………
4. RR : ………. x/mnt
6. Deformitas : ……………
5. Skor Nyeri : ……..
7. Resiko Jatuh : ……………

8. Lain-lain : …………...

1. PEMERIKSAAN SISTEMIK KHUSUS :

a. Musculoskeletal :
b. Neuromuscular :
c. cardioPulmonal :
d. Integument :
Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan telaah sistem yang dilakukan
2. PENGUKURAN KHUSUS :
e. Musculoskeletal :
f. Neuromuscular :
g. cardioPulmonal :
h. Integument :
Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan telaah sistem yang dilakukan
3. DATA PENUNJANG
a. Radiologi :
b. EMG :
c. Laboratorium :
d. Lain-lain :
C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
D. PROGRAM/RENCANA TERAPI :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
E. INTERVENSI :

No Tanggal Intervensi Tempat/area yang

di terapi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F. EVALUASI :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………….
Jam : …………………
Fisioterapis,

( ………………………………….. )
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA ENDE
Jl. Kokos Raya-Perumnas, Kel.Mautapaga, Kec. Ende Tengah Telp. (0381) 22343

INTERVENSI DAN MONITORING FUSIOTERAPI

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….

PERKEMBANGAN (S=Subyektif,
NO TGL TINDAKAN O=Obyektif, A=Asesmen, Paraf
R=Rencana

S:
O:
A:
R: