No. RM :………………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
Nama :……………………………………………………..(L/P) UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
Tanggal Lahir :………………………………………………………..
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

ASSESMEN AWAL MEDIS

Pengkajian Medis diisi oleh Dokter
Anamnesa
ASSESMEN AWAL MEDIS
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit
3. Riwayat PEnyakit dalam Keluarga
4. Riwayat Pekerjaan
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya (misal: kimia, Gas, DLL)
Tidak Ya, Sebutkan :…………………………………………………………………………
5. Riwayat Alergi
Tidak Ada
Ada, Yaitu : Makanan :……………………………………………………………….
Obat :……………………………………………………………….
Tidak Tahu :……………………………………………………………….
Lain-lain :……………………………………………………………….
Reaksi berupa :……………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : BAIK/SEDANG/JELEK
KESADARAN : CM/SOMNOLEN/APATHIS/SOPORUS/KOMA
CS
1. STATUS LOKALIS
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
b. Mata Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
c. THT Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
d. Leher Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
e. Mulut Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
f. Jantung dan Pembuluh darah L Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
g. Thoraks, paru-paru dan payudara Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
h. Abdomen Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
i. Kulit dan system limfatik Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
j. Tulang belakang dan anggota tubuh Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
k. Sistem saraf Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
l. Genetalia, anus dan rectum Normal Tidak Normal, Jelaskan :………………………………………….
m. Status lokasi

2. Diagnosa Kerja :…………………………………………………………………………………………………………

3. Diagnosa Banding :………………………………………………………………………………………………………..
4. Perencanaan pelayanan :………………………………………………………………………………………………………..
5. Penatalaksanaan/pengobatan :………………………………………………………………………………………………………..
 Diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan Tanda tangan Dokter

Tanggal :

Pukul : Nama :