PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO No. RM :………………………………………………………..

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG Nama :……………………………………………………..(L/P)
Jalan Raya Benteng Gumeng No .137
Telp (0321) 511110 Kode Pos 61372
email : uptpuskesmas.gondang@gmail.com
Tanggal Lahir :………………………………………………………..

PERMINTAAN PERIKSA LABORATORIUM

Umum / BPJS / KTP

HEMATOLOGI KIMIA KLINIS URINALISA

Hb Cholesterol Leukosit Blood
Leukosit Tryglyseride Nitrit Berat Jenis
LED Asam Urat Urobilinogen Keton
Trombosit GDP Protein Bilirubin
PC GD 2 JPP pH Glukosa
Golongan Darah GDA Sedimen Plano Test
Reduksi

BAKTERIOLOGI SEROLOGI/LAIN FESES

BTA Widal Makroskopis
HbsAg Mikroskopis
HIV
Syphilis
Malaria Test

………………………,……………………………………………………

Petugas Yang Meminta

…………………………………….
NIP.