Formulir RITP 4

RESUME MEDIS

Nama : ………………………. L/P

Umur : ………………………. No. REG : ……………………….
Alamat : ……………………….
……………………….

Dirawat sejak tanggal : ………………………….s/d …………………………….

Diagnosa masuk : ……………………………………………………………
Diagnosa akhir : Dx. Utama : ……………………………………..
Dx. Komplikasi : ……………………………………..
Dx. Sekunder : ……………………………………..
Keluar tanggal ……………………………. Jam ………………………………………….
Status Pulang : Atas izin dokter
Pulang Paksa
Melarikan diri
Pindah ke RS …………………………………………..
Tanggal ……………………….. jam …………….
Dirujuk Ke …………………………………………….
Tanggal ………………………..
Keadaan Pulang : Sembuh meningga < 48 jam
Membaik meninggal < 48 jam
Belum Sembuh
Keadaan umum pasien saat pulang
- Tensi ……………………….MmHg - RR : ………………..x/menit
- Nadi ………………………..x/Menit - BB : ……………….. Kg
- Suhu ……………………..…oC - Kesadaran : …………………
Sebab Kematian : ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

…………………….,………..
Dokter yang merawat Pasien / Keluarga

………………….. ……………………..
NIP
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN
PUSKESMAS PANEKAN
JL. RAYA PENAKAN NO. 8, MAGETAN 63352
TELP: 0351-892445, email: panekan.pusk@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. REG : TANGGAL :
NAMA : Kasinem ALAMAT :
TANGGAL LAHIR : 1 Juli 1960
STATUS PASIEN : BPJS PENGIRIM : Ranap
NO. KARTU

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Leukosit FAAL HATI
Lymposit SGOT
Monosit SGPT 8 – 35 U/L
Granula Albumin 3.5 – 5.5 g/dl
Fitrosit FAAL GINJAL

Hemoglobin Asam Urat

Ureum/BUN 17 – 49 mg/dl
PCV
Keratin L= 0,9 – 1,5 mg/dl
MCV
P= 0,7 – 1,4 mg/dl
MCH PROFIL LIPID
MCHC Trigiserida
Trombosit Kolesterol Total < 200 mg/dl
URINALIS Kolesterol HDL >35 mg/dl
Warna Kolesterol LDL <150 mg/dl
Bau MIKROBIOLOGI KLINIK
Kejernihan Sputum BTA
pH BTA Kusta Negatif
Berat Jenis Malaria Negatif
Glukosa
Kavein IMMUNOLOGI
Bilirubin Tes kehamilan
Urobilin Golongan darah
Keton WIDAL
Nitrit Salmonelia Typhi O Negatif
Sedimen Salmonelia Typhi H Negatif
 Leukosit S. paratyphi A Negatif
 Entrosit S. paratyphi A Negatif
Anti Treponema pallidun Negatif
 Epithel
 Kristal HBsAG Negatif
Anti HIV Negatif
 Bakteri
Dengue
GULA DARAH
NS-1Antigen Negatif
Glukosa Darah Puasa
IgG Dengue Negatif
Glukosa Darah 2 JPP
IgM Dengue Negatif
Glukosa Darah Acak