PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
JalanRaya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………………BPJS / Umum

Umur : ………………………………………………………………………………………………L / P
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
No. Reg. RM : ………………………………………………………………………………………………

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Hemoglobin/HGB Gula Darah Sewaktu
Golongan Darah/Rhesus Gula Darah Puasa
Gula Darah 2 Jam PP
Asam Urat
Cholesterol

IMUNOSEROLOGI URINALISA
Anti HIV Rapid Test Protein
Sypilis Rapid Test Reduksi
PH
Tes Kehamilan
MIKROBIOLOGI
Sputum BTA
IMS /VCT

Plumbon, ………………………………20
Unit Pengirim

……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
JalanRaya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : …………………………………………. No. Reg. Lab : ………………………….

Umur : ……………………………………L / P Poli Pengirim : ………………………….
Alamat : ………………………………………….

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

 HEMATOLOGI
Hemoglobin L : 13 – 18 gr%
P : 12 – 16 gr%
Golongan Darah
 KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 110 – 140 mg/dl
Gula Darah Puasa 70 – 110 mg/dl
Cholesterol < 200 mg/dl
Asam Urat L : 3 – 7 mg/dl
P : 3 – 6 mg/dl
 IMUNOSEROLOGI
HIV Rapid Test Non Reaktif
Sypilis Rapid Test Non Reaktif
 URINALISA
Protein Negatif
Reduksi Negatif
PH 5,0 – 7,5
Tes Kehamilan
 MIKROBIOLOGI
BTA Negatif
IMS/VCT Negatif

Plumbon, ……………………………20
Pemeriksa

__________________
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PLUMBON
JalanRaya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email : pkm_plumbon@yahoo.com

FORM INFORMED CONSENT

Surat Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………….. L / P
Umur/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Telpon/HP : ………………………………………………………….…….

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orangtua/* Suami/*

Istri/* anak/* wali dari
Nama : ……………………………………………………….. L / P
Umur/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Telpon/HP : ………………………………………………………….…….
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
Berupa Mengambil darah untuk pemeriksaan ……………………………………………

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang
Berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Petugas, Plumbon, …………………………...20

Yang membuat Pernyataan,

……………………………………. ……………………………………………