PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIEURIH
Alamat : Jln.Cieurih No. 05 Desa Cieurih Kecamatan Cipaku

e-mail : pkmcieurih10230902@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46252

HASIL MONITORING KEPATUHAN DAN TINDAK LANJUT

TERHADAP PELAKSANAAN PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TAHUN .........

WAKTU PENGAMATAN
NO URAIAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

1 Petugas laboratorium mempersilahkan pasien dengan ramah.

2 Petugas meminta surat rujukan dari poli sebelumnya.

3 Petugas menanyakan kembali identitas pasien.

4 Petugas menenangkan pasien agar pasien tidak tegang.

5 Petugas melakukan pengambilan sampel.

 6 Petugas menjelaskan lamanya pemeriksaan.

Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan langkah

7
pemeriksaan laboratorium yang diminta.

Petugas menulis hasil pemeriksaan dalam blanko hasil

8 pemeriksaan dan dicatat dalam buku register hasil
pemeriksaan laboratorium harian.

Petugas menyerahkan formulir hasil pemeriksaan kepada

9
pasien atau petugas yang berwenang.

Ket: Isi kolom pengamatan dengan tanda “” atau “x”

Tindak Lanjut:

...................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................

Petugas yang Diamati Pengamat

............................................. .............................................
NIP. ..................................... NIP. .....................................