Bulan :

No Jenis Pemeriksaan Prosedur 1 2 3 4 5 6 7 8 9

ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya

GDS persiapan petugas

1 persiapan pasien
2 pengambilan sampel
3 pemeriksaan sampel
4 penulisan hasil
5 pengembalian ke unit pengirim
RDT HIV persiapan petugas
persiapan pasien
1 pengambilan sampel
2 pemeriksaan sampel
3 penulisan hasil
4 pengembalian ke unit pengirim
5 Plano Test persiapan petugas
1 persiapan pasien
2 pengambilan sampel
3 pemeriksaan sampel
4 penulisan hasil
5 pengembalian ke unit pengirim
 Tanggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya
tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
TIM MUTU
……………………………………………………………..
 27 28 29 30
ya tidak ya tidakjya tidak ya tidak