Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Nasional

Indikator : Kepatuhan Identifikasi Pasien
Bulan:
Petugas patuh melakukan
Prosedur yang Identifikasi ps dengan benar saat
No Tanggal Nama Petugas melakukan tindakan Ket
dilakukan petugas
Ya Tidak
1 4/1/2021 a psng infuse 1
2 4/1/2021 b obat 1
3 4/1/2021 c ttv 1 Kerja terburu2
menngunakan
4 4/1/2021 d obat 1
pertanyaan tertutup
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 2 2

Petugas Pengumpul data Penanggung Jawab Unit

(Nadian) (Deby) (dr. Amanda) (Risdawaty)
Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Nasional

Indikator : Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Bulan:
Kepatuhan jam visite DPJP sebelum jam 06.00 -
No Tanggal Jumlah Pasin 14.00
Ya Tdk
1 12/23/2021 20 12 8

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
 JML 12 8

petugas Pengumpul data

(Nadian) (Deby) (dr. Amanda) (Risdawaty)

 Ket

Tn S, Ny Y dr Eva , Tn B, TnC dr Pradito

 PJ PIC Data

a) (Risdawaty)
Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Nasional

Indikator : Kepatuhan terhadap alur Klinis (Clinical Pathway)
Bulan:
Kepatuhan sesuai CP
No Tanggal Nama Pasien No. RM Dx Pasien DPJP
ALOS Penunjang Pengobatan
1 4/1/2021 a 11 Thypoid dr Z tdk ya tdk
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
 33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
JML

PIC data Ka Unit dan Wa Ka Unit

………………………….. ………………………………….
 Ket

14 hari, tripenem
Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Nasional

Indikator : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Bulan:
Pasien yang mendpat ketiga upaya
No Tanggal Nama Petugas Shif pencegahan pasien jatuh
Ya Tdk
1 4/1/2021 q sore 1
2 a pagi 1
3 s sore 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

Petugas Pengumpul data Ka Unit/Wa Ka Unit

(Nadian) (Deby) (dr. Amanda) (Risdawaty)

 Ket

karena petugas lupa, tdk dikerjakan,dll

 Ka Unit/Wa Ka Unit

nda) (Risdawaty)
Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Unit

Indikator : Bed Occupancy Rate (BOR)
Bulan:
Jumlah hari
Jumlah hari
No Tanggal Jumlah TT dalam bulan
perawatan di RS
observasi
1 1/31/2022 1220 56 31

Petugas Pengumpul data

(Nadian) (Deby)
 Ket

Penanggung Jawab Unit

(dr. Amanda) (Risdawaty)

Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Unit

Indikator : Kelengkapan assesmen medis pasien obsgyn lengkap dalam 1x24 jam pada pasien
Rawat
Bulan: Inap

Assesment medis ps obsgyn

No Tanggal Nama Pasien No. RM lengkap dalam 24 jam

Ya Tdk
1 4/1/2021 a 11 1
2 4/1/2021 b 22 1
3 4/1/2021 c 33 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

petugas Pengumpul data PJ PIC Data

(Nadian) (Deby) (dr. Amanda) (Risdawaty)

24 jam pada pasien

Ket

Dr. Pradhito, tdk tulis tanggal, jam, nama jelas, ttv

(Risdawaty)
Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Unit

Indikator : Kelengkapan assesmen awal keperawatan maternitas dalam 24 jam dirawat inap
Bulan:
Assesment kebidanan lengkap
No Nama Pasien Tanggal No. RM /24 jam Ket
Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

petugas Pengumpul data PJ PIC Data

(Anggi) (Deby) (dr. Amanda) (Risdawaty)

Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Unit

Indikator : Ketepatan melakukan TULBAKON saat menerima instruksi verbal melalui
telepon dari dokter Obsgyn di rawat Inap
Bulan:
Tulbakon dilakukan &
Nama lengkap
No Tanggal No. RM Ket
Pasien
Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

petugas Pengumpul data PJ PIC Data

(Anggi) (Deby) (dr. Amanda) (Risdawaty)

Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu SKP1

Indikator : Pemasangan gelang identitas pada pasien baru obsgyn di Rawat Inap
Bulan:
Petugas melakukan Identifikasi
No Tanggal Nama Petugas shift pesangan gelang identitas Ket
Ya Tidak
1 4/1/2021 a Pagi 1
2 4/1/2021 b siang 1

kgelang identitas stock

3 4/1/2021 c 1
di gudang habis

4 4/1/2021 d 1 lupa
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 2 2

Petugas Pengumpul data Penanggung Jawab Unit

(Nadian) (Deby) (dr. Amanda) (Risdawaty)
Formulir Untuk Pengumpul Data

Indikator Mutu Prioritas RS

Indikator : Tidak adanya kejadian pasien jatuh di Rawat Inap.
Bulan:
Kejadian Pasien Jatuh
No Tanggal Nama Pasien No RM
Ya Tdk
1 4/1/2021 q sore 1
2 a pagi 1
3 s sore 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

Petugas Pengumpul data Ka Unit/Wa Ka Unit

(Nadian) (Deby) (dr. Amanda) (Risdawaty)

 Ket

Karena TT tidak ada pengamannya

 Ka Unit/Wa Ka Unit

nda) (Risdawaty)