FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : PPI
Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N1
Kepatuhan Kebersihan
1 D1
Tangan
%
N2
Kepatuhan Penggunaan
2 D2
APD
%

Ket:
N1= Jumlah orang yang melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 Indikasi
D1= orang yang
Jumlah petugas di observasi
kesehatan yang menggunakan APD sesuai indikasi dan standar dalam periode
N2= pengamatan
D2= Jumlah Petugas kesehatan yang diamati

%=N/D
Target:
KKT: ≥ 85%
APD: 100%
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Gawat Darurat

Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N
Kepatuhan Identifikasi
1 D
Pasien
%

Ket:
N= Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar
D= Jumlah total peluang yang di observasi
%=N/D
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Bedah
Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Waktu Tanggap Operasi N1
1 Seksio Sesarea Emergensi D1
≤30 menit %
N2
Penundaan Operasi
2 D2
Elektif (POE)
%

Ket:
N1= Jumlah pasien yg mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sesuai dengan waktu tanggap
D1= Jumlah pasien
pasienyg diputuskan
yang tindakan
waktu jadwal seksio sesarea emergensi
operasinya
N2= tertunda lebih dari 1 jam
D2= Jumlah pasien operasi elektif
%=N/D

DO= waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan opera
sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit
Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang terencana atau dijadwalkan yang tertunda ≥ 1 jam dar
operasi yang direncanakan sebelumnya yang terjadi pada hari pelaksanaan operasi.
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

tu tanggap

i sejak diputuskan operasi

ang tertunda ≥ 1 jam dari jadwal

 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Rawat Jalan

Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N
Waktu Tunggu Rawat
1 D
Jalan
%

Ket: Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat

N= jalan
D= Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
%=N/D

DO= 1.   Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis.
2.  Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran
menanyakan dan mencatat/menginput data pasien.
3.  Pelayanan dokter/dokter spesialis adalah proses saat pasien kontak dengan
dokter/dokter spesialis.
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Rawat Inap

Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N1
Kepatuhan waktu Visite
1 D1
Dokter Spesialis/DPJP
%
Kepatuhan Upaya N2
2 Pencegahan Risiko Pasien D2
Jatuh %

Ket:
N1= Jumlah visite Dokter Spesialis yang paling lambat jam 17:00.
D1= Jumlah visite
pasienDokter Spesialis
berisiko yang yang
tinggi jatuh harusmendapatkan
divisit pada hari tersebut
ketiga upaya pencegahan risiko
N2= jatuh
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
D2= yang disurvei
%=N/D
Target: ≥80%

DO= Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu kunjungan DPJP untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
termasuk hari libur.
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BANJARBARU

Unit : Laboratorium Klinik

Bulan :

Tanggal
Total
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
N
Pelaporan hasil Kritis
1 D
Laboratorium < 30 menit
%

Ket:
N= Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar
D= Jumlah total peluang yang di observasi
%=N/D
Target: 100%

DO= 1.   Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk

kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2.  Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan
hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan < 30 menit.
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Farmasi
Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N
Kepatuhan Penggunaan
1 D
Formularium Nasional
%

Ket:
N= Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar
D= Jumlah total peluang yang di observasi
%=N/D
Target: ≥80%

DO= Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan ke
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien sesuai daft
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan JKN.

ada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional.
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Rekam Medik

Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N
Kepatuhan Terhadap
1 D
Clinical Pathway
%

Ket: Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan

N= clinical pathway
D= Jumlah clinical pathway yang disurvei
%=N/D
Target: 80%
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Manjajemen
Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N1
Kecepatan waktu tanggap
1 D1
Komplain
%
N2
Kepuasan Pasien dan
2 D2
Keluarga
%

Ket:
N1= Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
D1= Jumlah komplain yang disurvei
N2= Sesuai dengan formula perhitungan survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017
D2= Sesuai dengan formula perhitungan survei kepuasan masyarakat berdasarkan Permenpan No. 14 Tahun 2017

%=N/D
Target:
1: 100%
2: ≥76,61%
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

erdasarkan grading

npan No. 14 Tahun 2017

npan No. 14 Tahun 2017
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Gizi
Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ketepatan Waktu N
1 Pemberian Makanan D
Pasien %

Ket:
N= Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu
D= Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
%=N/D
Target: 90%
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Kesling
Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pengolahan Limbah Padat N
1 Berbahaya sesuai dengan D
Aturan %

Ket:
N= Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati
D= Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
%=N/D
Target: 90%
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM MAWAR BAN

Unit : Radiologi
Bulan :

Tanggal
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N
Kejadian Kegagalan
1 D
Pelayanan Rontgen
%

Ket:
N= Jumlah foto rontgen rusak yang tidak dapat dibaca
D= Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen
%=N/D
Target: ≤2%
IT UMUM MAWAR BANJARBARU

Tanggal
Total
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31