Tanggal :
Sebelum
Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
Obat Nutrisi n Darah Specimen tindakan
diagnostik
1 a 1 1 NA NA NA 2
2 b 1 1 1 1 NA 4
3 c 0 0 1 1 1 5
dst
Total 2 2 2 2 1 11
% 82%
Keterangan : Cara Hitung :
Tanggal :
Sebelum
Ruangan yang Pemberian Pemberian Pemberia Pengambilan
No Observasi melakukan Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi n Darah Specimen
tindakan diagnostik
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
dst
Jumlah
Cara Hitung :
n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan
Tanggal :
Jam Jam
Nomor Waktu
No Nama Pasien Datang dilayani Numerator %
RM (Menit)
(triage) dokter
1
2
3
4
dst
Denominator
Keterangan :
1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit
Bulan :
Tanggal :
No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)
1
2
3
4
dst
Bulan :
1
2
3
4
dst
4. INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif
2
3 Dst
JUMLAH
.
Bulan :
Nama Pasien :
3 dst
Tanggal :
Nama Ruangan :
Bulan :
Nama Ruangan :
Hari/ Tanggal :
1
2
3 dst
Bulan : ……………….
1 1
2 2
3 dst
Tahun : ……………….
Bulan :
Tahun :
Nama Ruangan :
Cara Pengisian:
Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi
Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Nama
No. RM
No Pasien Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
Ranap
Ranap
1
2
3 dst
Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :
Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
diobservasi
1 Irna A Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
2 Irna B Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Harian :
1
2
3 dst
Bulan :
Tahun :
10. Bagaimana pendapat Saudara P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
tentang kecepatan pelayanan obat/ kecepatan waktu tunggu pasien di RS
farmasi a. Lambat (antrean sangat panjang)
a. Lambat b. Kurang cepat (antrean panjang)
b. Kurang cepat 1 c. Cepat (antrean wajar) 1
c. Cepat dan tepat 2 d. Sangat cepat (tanpa antrean) 2
d. Sangat cepat dan tepat 3 3
4 4
11. Bagaimana pendapat Saudara 26. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang sikap keramahan dan kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
kesopanan Petugas Farmasi dalam a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani
melayani pasien keluhan 1
a. Tidak ramah dan sopan 1 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 2
b. Kurang ramah dan sopan 2 keluhan 3
c. Ramah dan sopan 3 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang menerima 4
d. Sangat ramah dan sopan 4 komplain
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi
optimal
12. Bagaimana pendapat Saudara 27. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang Pemberian Penjelasan kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
Informasi Obat a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,
a. Tidak jelas 1 berdesakan) 1
b. Kurang jelas 2 b. Kurang nyaman 2
c. Jelas 3 c. Nyaman 3
d. Sangat jelas 4 d. Sangat nyaman 4
13. Bagaimana pendapat Saudara 28. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kecepatan proses kecepatan pelayanan di RS
pendaftaran pasien di RS a. Tidak cepat 1
e. Lambat (antrean sangat panjang) 1 b. Kurang cepat 2
f. Kurang cepat (antrean panjang) 2 c. Cepat 3
g. Cepat (antrean wajar) 3 d. Sangat cepat 4
h. Sangat cepat (tanpa antrean) 4
14. Bagaimana menurut Saudara tentang 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan mendapatkan pelayanan ketepatan waktu pelayanan di RS ini
yang ada di RS 1 a. Selalu Tidak tepat waktu
a. Sangat sulit & ber belit-belit 2 b. Kadang-kadang tepat waktu 1
b. Kurang mudah mendapatkan akses 3 c. Lebih sering Tepat waktu 2
c. Mudah (terhubung akses telepon, 4 d. Selalu tepat waktu 3
sms dll) 4
d. Sangat mudah (didukung teknologi)
15. Bagaimana pendapat Saudara 30. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kenyamanan di Ruang keamanan pelayanan di unit Saudara
Pendaftaran RS mendapatkan pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, a. Tidak aman 1
berdesakan) 1 b. Kurang aman 2
b. Kurang nyaman 2 c. Aman 3
c. Nyaman 3 d. Sangat aman 4
d. Sangat nyaman 4
FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN
Keterangan :
U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
NRR : Nilai Rata Rata Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
IKM : Indeks Kepuasan Pasien
*) : Jmlh NRR IKM Tertimbang
1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
**) : IKM Unit Pelayanan X 25 2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
Bobot NRR Tertimbang Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033 3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25)
Total Unsur yang terisi 4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Hari/ Tanggal :
1
2
3 dst