INDIKATOR KLINIS

1. Standar PMKP 3.1 Klinik 1: Surveilans Kejadian Infeksi

JUDUL Angka Kejadian Plebitis, ISK, Infeksi Dekubitus HAP, dan
INDIKATOR Infeksi Daerah Operasi
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses dan Outcome
TUJUAN 1. Mengetahui angka kejadian plebitis karena pemasangan IV line
2. Mengetahui angka kejadian infeksi saluran kemih karena
pemasangan kateter di ruangan
3. Mengetahui angka kejadian infeksi dekubitus karena tirah
baring
4. Mengetahui angka kejadian HAP karena tirah baring
5. Mengetahui angka kejadian infeksi daerah operasi
DEFINISI 1. Angka plebitis merupakan keadaan yang terjadi sekitar tusukan
OPERASIONAL atau bekas tusukan jarum infus, dan timbul 3x24 jam dirawat di
RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
2. Infeksi saluran kemih merupakan infeksi yang timbul setelah
tindakan pemasangan kateter di ruangan rawat inap RSU Bhakti
Rahayu Denpasar.
3. Infeksi dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang
cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan
tulang dengan permukaan eksternal dalam waktu lama akibat tirah
baring yang lama.
4. HAP (Hospital Associated Pneumonia) merupakan infeksi saluran
nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pasien dirawat
di RSU Bhakti Rahayu Denpasar > 48 jam, tanpa dilakukan
intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas
bawah, yang diakibatkan tirah baring yang lama.
5. Infeksi daerah operasi merupakan adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
RSU Bhakti Rahayu Denpasar dan ditandai adanya rasa panas
(calor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam
ALASAN / Angka infeksi yang terjadi di rumah sakit bisa semakin tinggi dan
IMPLIKASI/ jumlah hari rawat yang semakin panjang bisa disebabkan oleh
RASIONALISASI karena infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan.
Oleh karena itu, diperlukan suatu pengontrolan dan pengendalian
infeksi dalam rumah sakit. Dengan demikian dapat membantu
meningkatkan kualitas mutu pelayanan kesehatan khususnya dalam
hal ini terhadap pasien, sehingga mereka merasa nyaman dan aman
dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
FORMULA 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line
dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di
ruangan dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring
dalam 1 bulan
3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

X 1000
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring
dalam 1 bulan
X 1000
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam
1 bulan
X 1000
Jumlah operasi pada bulan tersebut
NUMERATOR 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah kumulatif kejadian plebitis karena pemasangan IV line
dalam 1 bulan
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah kumulatif kejadian ISK karena pemasangan kateter di
ruangan dalam 1 bulan
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi dekubitus karena tirah baring
dalam 1 bulan
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah kumulatif kejadian infeksi daerah operasi bersih dalam
1 bulan
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah kumulatif kejadian infeksi HAP karena tirah baring
dalam 1 bulan
DENOMINATOR 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line
Jumlah hari pemasangan IV line pada bulan tersebut
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan
Jumlah hari pemasangan kateter pada bulan tersebut
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring
Jumlah hari rawat pasien pada bulan tersebut
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Jumlah operasi pada bulan tersebut
TARGET 1. Angka Kejadian Plebitis Karena Pemasangan IV Line < 20%
2. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih Karena Pemasangan
Kateter Di Ruangan < 20%
3. Angka Kejadian Infeksi Dekubitus Karena Tirah Baring < 20%
4. Angka Kejadian HAP Karena Tirah Baring < 20%
5. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi < 20%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat rekam medis pasien di unit rawat inap, unit kebidanan dan
perinatologi, dan unit bedah sentral
KRITERIA 1. Pasien yang rawat inap, kebidanan, dan operasi di RSU Bhakti
INKLUSI Rahayu Denpasar.
2. Tanda-tanda klinis infeksi baru muncul setelah penderita
dirawat hari ke 3 di RSU Bhakti Rahayu Denpasar.
3. Sudah terdapat tanda-tanda klinis infeksi dan terbukti diperoleh
3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

ketika dirawat di RSU Bhakti Rahayu Denpasar pada waktu

sebelumnya, serta belum dilaporkan sebagai infeksi nosokomial.

KRITERIA 1. Sedang dalam masa inkubasi infeksi.

EKSKLUSI 2. Tidak didapatkan tanda-tanda klinis infeksi.
3. Infeksi tersebut merupakan sisa (residual) dari infeksi
sebelumnya.
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Petugas
Pengumpul Data (PIC) Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan
Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral. Penghitungan angka kejadian
infeksi dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim
PELAPORAN Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah
Sentral sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap,
Unit Kebidanan dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral akan
direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data
dilaporkan kepada Komite PPI dan PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PPI.
AREA Unit Rawat Inap, Unit Kebidanan dan Perinatologi, Unit Bedah
Sentral
PIC Ka. Unit Rawat Ina, Ka Unit Kebidanan dan Perinatologi, Ka
UBS
FORMAT FORMULIR SURVEILANS HARIAN HAI’S
T Nama U J K Diag Su Tindakan Tir Infeksi RS
PENCATATAN g RM m K m nosa hu ah
l u r Bar
r ing
U I OK I Pleb H I De
C V S itis A D kubi
L K P O tus

Verifikasi/Validasi

3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

2. Standar PMKP 3.1 Klinik 2: Pelayanan Laboratorium

JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

DIMENSI MUTU Effektive TIPE INDIKATOR Proses& Outcome

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
laboratorium sampai dengan hasil pemeriksaan diterima oleh
unit/bagian yang meminta pemeriksaan. Pengambilan Hasil yang
diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang
diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik.
ALASAN / Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan gambaran
IMPLIKASI/ menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
RASIONALISASI penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu
waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan
laboratorium.
FORMULA Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang di survey dalam satu bulan
= Menit
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
yang di survey dalam bulan tersebut
NUMERATOR Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

pasien yang di survey dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey
dalam bulan tersebut
TARGET ≤ 140 menit
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
sebanyak minimal 50 sampel
KRITERIA Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh petugas laboratorium.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

PELAPORAN Unit Laboratorium sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Unit Laboratorium
PIC Ka. Unit laboratorium
FORMAT Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
PENCATATAN Nama No.
Laboratorium
No Tgl Jam Jam
Pasien RM
Pengambilan Menyerahka Selisih
Sample n Hasil

Verifikasi/Validasi

3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

3. Standar PMKP 3.1 Klinik 3: Pelayanan Radiologi dan Imaging

JUDUL Waktu Tunggu Hasil Foto USG

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Kecepatan penegakan diagnose
DEFINISI Waktu yang dibutuhkan /diperlukan mulai pasien masuk ke
OPERASIONAL ruang radiologi sampai hasil radiologi siap dibaca ≤ 1 Jam
ALASAN / Radiologi dan imaging merupakan salah satu pemeriksaan
IMPLIKASI/ penunjang untuk menegakkan diagnosis, untuk kasus di rawat
RASIONALISASI inap diperlukan hasil foto yang cepat dari radiologi untuk cepat
menegakkan diagnosis
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
Foto USG di rawat inap yang dilakukan survey
x 100 %
Total RM pasien baru yang disurvey

NUMERATOR Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan foto USG di

rawat inap yang dilakukan survey
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan radiologi yang disurvey (minimal 50
survey)
TARGET ≤ 1 jam
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
sebanyak minimal 50 sampel
KRITERIA Semua permintaan foto USG dari rawat inap
INKLUSI
CRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Ka Unit Radiologi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka unit
PELAPORAN Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data
akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

dikoordinasikan oleh Komite PMKP

AREA Unit Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi
FORMAT Waktu tunggu hasil foto cito dari
PENCATATAN Nama No. IGD
No Tgl Waktu Pasien Waktu Hasil
Pasien RM
masuk ruang Foto Selisih
Radiologi Diserahkan

Verifikasi/Validasi

4. Standar PMKP 3.1 Klinik 4: Prosedur Bedah

JUDUL Kesesuaian Diagnosis Pra Bedah Dan Pasca Bedah
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah
DEFINISI Diagnose pasien oleh dokter bedah sebelum operasi sesuai
OPERASIONAL dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang
sama
ALASAN / Ketepatan diagnose antar sebelum tindakan dengan setelah
IMPLIKASI/ tindakan mencerminkan kemampuan dari dokter bedah dan
RASIONALISASI sarana medis yang tersedia untuk menentukan diagnose.
Sehingga antara diagnose dan tindakan akan tepat.
Ketidaktepatan antara diagnose sebelum dan sesudah operasi
berarti tingkat keselamatan pasien kurang
FORMULA Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai
dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien
yang sama
X100%
Jumlah pasien yang dilakukan operasi
NUMERATOR Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai dengan
diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan
operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam
medis.
CRITERIA - Diagnosa yang ditegakkan untuk dilakukan operasi
INKLUSI - Semua pasien operasi baik bedah maupun kebidanan dan
kandungan
- Semua umur dan jenis kelamin
CRITERIA Diagnosa yang ditegakkan setelah operasi
EKSKLUSI

3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ka UBS

UBS setiap pasien operasi. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala UBS akan direkapitulasi dan
dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Bedah Sentral
PIC Ka Unit Bedah Sentral
FORMAT Keseuaian Diagnosis Pra dan Pasca Bedah
Kesesuaian
PENCATATAN No Tgl
Nama
No.RM
Diagnosa
Diagnosa
Pasien
Pra Bedah Pasca Sesuai Tidak
Bedah Sesuai

Verifikasi / Validasi

5. Standar PMKP 3.1 Klinik 5: Respon Time Operasi Cito

JUDUL Angka Respon Time Operasi Cito

DIMENSI MUTU Time TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui Kecepatan Pelayanan Operasi Gawat Darurat
DEFINISI Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada
OPERASIONAL seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan
apabila terlambat akan membahayakan jiwa.
ALASAN / Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada
IMPLIKASI/ seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan
RASIONALISASI apabila terlambat akan membahayakan jiwa.
FORMULA Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan
Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan
X100%
Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan
Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan
TARGET 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan pencatatan dan monitoring yang dilakukan oleh Ka Tim
UBS pada pasien operasi Cito
CRITERIA - Seluruh Operasi Cito
INKLUSI - Respon Time
CRITERIA - Operasi Elektif
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim
UBS setiap pasien dengan operasi cito. Data diukur dengan
menulis jam ditegakkan diagnose dan jam dilakukan tindakan
operasi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan

3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

dilaporkan kepada Ka Tim UBS akan direkapitulasi dan

dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Unit Bedah Sentral
PIC Ka. Unit Bedah Sentral
FORMAT Operasi CITO
No Tgl Nama Pasien No.RM Jam Ditegakkan Jam Dilakukan
PENCATATAN Diagnosa Cito Operasi

Verifikasi/Validasi

6. Standar PMKP 3.1 Klinik 6: Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome

TUJUAN Mengetahui adanya kesalahan penulisan resep oleh dokter
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker
OPERASIONAL untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis
secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi. Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah
kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi
ketidaklengkapan dan ketidakejelasan nama & paraf dokter, bentuk
sediaan, dosis dan aturan pakai
ALASAN / Penulisan resep yang benar oleh dokter merupakan hal yang
IMPLIKASI/ sangat penting dalam keselamatan pasien (patient safety),
RASIONALISASI kesalahan penulisan resep oleh dokter baik ketidakjelasan tulisan
dokter, ketidakjelasan nama dokter, ketidakjelasan penulisan
bentuk sediaan obat, ketidakjelasan dosis obat, ketidakjelasan
aturan pakai obat akan berpotensi menimbulkan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), atau Sentinel Event
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) oleh dokter
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
sebanyak minimal 50 sampel. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis pada catatan waktu pemberian
antibiotic.
CRITERIA Seluruh resep yang diterima oleh instalasi farmasi RSU Bhakti
INKLUSI Rahayu Denpasar
CRITERIA -
EKSKLUSI
3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

PENCATATAN Setiap hari oleh Apoteker dan Asisten Apoteker yang bertugas di
Instalasi Farmasi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT Nama Jenis Kesalahan
PENCATATAN Dokter
N Penulis
Tgl
o Resep

KLNP KJNP KJTD KJBSO KJDO KJAPO

Verifikasi / Validasi
KETERANGAN:
ALG : ALERGI OBAT
KJNP : KETIDAKJELASAN NAMA / PARAF DOKTER
KJTD : KETIDAKJELASAN TULISAN DOKTER
KJBSO : KETIDAKJELASAN BENTUK SEDIAAN OBAT
KJDO : KETIDAKJELASAN DOSIS OBAT
KJAPO : KETIDAKJELASAN ATURAN PAKAI OBAT
7. Standar PMKP 3.1 Klinik 7: Anestesi dan Sedasi
JUDUL Angka Pasien Pasca Anestesi Ditransfer Dari Recorvery
Room UBS Ke Rawat Inap Sesuai Dengan Aldrette Score
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasca anastesi yang aman
DEFINISI Ruang pulih adalah ruang yang tempat pemulihan pasien setelah
OPERASIONAL dilakukan pembiusan.
Skore aldrette adalah nilai skor yang disyaratakan pemindahan
pasien ke rawat inap dengan menilai respon terhadap
stimulus,jalan napas,ventilasi spontan dan fungsi kardiovaskuler
yang bernilai skor 10
ALASAN / Skor aldrete merupakan salah satu syarat pemindahan pasien
IMPLIKASI/ dari ruang pulih pasca operasi ke rawat inap dengan menilai
RASIONALISASI respon terhadap stimulus, jalan napas, ventilasi spontan dan
fungsi kardiovaskular . skor aldrete harus mencapai nilai 10
FORMULA Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat
Inap dengan nilai aldrete 10
x100 %
Jumlah pasien yang dipindah ke rawat inap
NUMERATOR Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat inap
dengan nilai aldrette 10
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi yang di pindah ke rawat inap.
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi score aldrete post operasi, data diukur dengan
melihat rekam medis pasien.
KRITERIA Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan general
INKLUSI anestesi dan anastesi spinal
CRITERIA Tidak termasuk pasien yang dikerjakan di kamar operasi dengan
EKSKLUSI anastesi lokal

3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

PENCATATAN Pencatatan dilakukan untuk setiap tidakan operasi dengan

general anestesi dan anestesi spinal oleh Ka UBS. Data diukur
dengan melihat dokumentasi rekam medis.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan kepada Ka UBS akan direkapitulasi dan dianalisis
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP

AREA Unit Bedah Sentral

PIC Ka UBS
FORMAT Aldrette Score
PENCATATAN N
Tgl Nama Pasien No.RM
o Standa Pencapaian
Selisih
r (10) Score

Verifikasi/Validasi

8. Standar PMKP 3.1 Klinik 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah

JUDUL Angka Reaksi Transfusi Darah
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya Manajemen Risiko Pada UTD
DEFINISI Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi
OPERASIONAL akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuaI
atau gangguian system imun sebagai akibat pemberian tranfusi
darah.
ALASAN / Transfusi adalah memasukkan darah atau produk darah dari
IMPLIKASI/ orang lain kedalam tubuh pasien. Darah transfusi dapat
RASIONALISASI menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi yang
paling berat dapat menimbulkan lisis terhadap seluruh darah
di dalam tubuh.
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah pasien yang dilakukan transfusi dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlahkejadian reaksi tranfusi darah dalam satu bulan
DENOMINATOR Juimlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam
satu bulan
TARGET ≤ 0,01%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
melihat langsung reaksi transfuse darah pada pasien rawat
inap.
KRITERIA - Termasuk transfuse PRC,Whole blood dan komponen darah
INKLUSI - Transfusi semua umur dan jenis kelamin
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI

3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Ketua Tim Rawat

Inap, dilakukan secara total sampling, dengan mencatat reaksi
transfuse darah pada pasien rawat inap.

ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua

DANPELAPORAN Tim Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan
direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Unit RI
FORMAT N
Tgl
Nama No. Reaksi Tranfusi Darah
PENCATATAN o Pasien RM Ada Ada Selisih

Verifikasi / Validasi

9. Standar PMKP 3.1 Klinik 9: Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Catatan Medis

JUDUL Angka Kelengkapan Pengisian Form Resume Dokter

DIMENSI MUTU Efficient TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketaatan dokter untuk membuat catatan medis
pasien
DEFINISI Setiap akhir perawatan pasien baik itu pulang,meninggal dan
OPERASIONAL dirujuk dokter membuat resume pada lembar terakhir Rekam
Medis.
ALASAN / Resume akhir dokter menjelaskan keseluruhan pelayanan yang
IMPLIKASI/ diberikan kepada pasien sampai pasien keluar dari rumah sakit.
RASIONALISASI Kelengkapan resume dokter akan dapat menjelaskan secara
hukum bila suatu saat terjadi konflik dengan pasien
FORMULA Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi
dalam satu bulan
X100%
Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam
1 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam 1 bulan
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan mencatat kelengkapan rekam medis pada resume dokter
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA - Resume pulang yang sudah diisi baik oleh DPJP maupun
INKLUSI bukan DPJP
- Kelengkapan dilihat sampai 24 jam setelah pasien
3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

dinyatakan boleh pulang

KRITERIA Tidak ada

EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam
Medik dengan mencatat adanya kelengkapan resume dokter
pada rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap
bulannya.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Unit Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Rekam Medis
PIC Kepala Unit Rekam Medis
FORMAT Kelengkapan Pengisian
PENCATATAN N Nama Form Resume Dokter
Tgl No.RM
o Pasien Dibuat Tidak Selisih
dibuat

Verifikasi / Validasi

10. Standar PMKP 3.1 Klinik 10: Pencegahan Dari Kontrol Infeksi, Surveilans
Dan Pelaporan
Judul Insiden Rate Hospital Healthcare Associated Infection
(HHAIs)/ Infeksi Nosokomial
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui angka kejadian infeksi nosokomial yang terkait
dengan pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit
DEFINISI Hospital Healthcare Associated Infections (HHAIs) adalah
OPERASIONAL infeksi nososkomial yang terkait pemberian pelayanan
kesehatan di rumah sakit. HAIs didefinisikan sebagai infeksi
local dan sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan
keberadaan agen menular atau toksin,yang muncul ≥48 jam
masa perawatan. HAIs terdiri dari IADP, VAP, HAP, IDO dan
ISK ( penjelasan masing – masing terlampir).
ALASAN / Infeksi Nosokomial merupakan infeksi yang didapat pasien
IMPLIKASI/ dirumah sakit terkait pelayanan kesehatan dirumah sakit yang
RASIONALISASI menunjukkan kurangnya mutu pelayanan klinis dirumah sakit
tersebut. Kejadian infeksi nosokomial membawa implikasi
bertambahnya hari perawatan pasien , bertambahnya biaya
pengobatan pasien, berkurangnya kesempatan pasien baru untuk
dapat dirawat di rumah sakit (karena LOS yang tinggi), yang
pada akhirnya menunjukkan in efisiensi pengelolaan rumah
sakit.
FORMULA Jumlah kejadian infeksi nosokomial
X 100 %
Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap ≥48 jam

3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik
 INDIKATOR KLINIS

NUMERATOR Jumlah kejadian infeksi nosokomial

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap ≥48 jam

TARGET ≤ 1,5 %
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey
dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi
populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA Seluruh pasien yang di rawat inap ≥48 jam
INKLUSI
KRITERIA Pasien rawat inap yang meninggal ≤48 jam
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim
Rawat Inap pada pasien rawat inap dan setiap ada pasien baru.
Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
PERIODE Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim
ANALISA DAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
PELAPORAN data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi
dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Unit Rawat Inap
SUMBER DATA Survey ,laporan infeksi nosokomial
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT Kejadian Phlebitis Akibat
PENCATATAN Nama Pemasangan Infuse di rawat
No Tgl No.RM
Pasien inap
Ada Tidak Ket

Verifikasi / Validasi

3
PMKP 3.1 Indikator Area Klinik