FORM RONDE PMKP

Tanggal : ............................
Auditor : ............................
Unit Kerja : ........................

Nilai
No Aspek Penilaian Terpenuhi Tidak Tindak lanjut
terpenuhi
1 Apa saja indikator mutu unit anda ?
Sebutkan.
2 Apa indikator area klinis di unit anda ?
3 Apa indikator area manajerial di unit anda ?
4 Apa indikator area sasaran keselamatan
pasien di unit anda ?
5 Bagaimana cara pelaporan indikator mutu di
unit anda ke PMKP ?
6 Apakah anda tahu hasil capaian indikator
mutu anda ? baik unit ataupun kunci
7 Bagaimana cara anda tahu hasil capaian
indikator mutu anda ? baik unit ataupun
kunci
8 Sudah pernahkah anda melaporkan insiden
9 Apa definisi KTD, KNC, KTC, KPC dan
sentinel?
8 Bagaimana bila ada insiden ?
9 Jelaskan alur pelaporan insiden ?
10 Apakah anda tahu letak form pelaporan
insiden di unit anda ?
11
12
13
14
15
16
17