PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga
TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1.Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP 0 -Uman restrukturisasi
membentuk komite/tim atau bentuk organisasi lainnya komite PMKP
PMKP atau bentuk lengkap dengan uraian tugas -SK KOMITE PMKP
organisasi lainnya untuk -PEDOMAN PMKP
mengelola kegiatan (Revisi)
sesuai peraturan -Pedoman
perundang-undangan pengorganisasin
termasuk uraian tugas -Proker pmkp(revisi)
yang meliputi a) sampai -
dengan j) yg ada di
maksud dan tujuan (R)
2.Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 Sk pic data terbaru
penanggung jawab data penanggung jawab data di masing- == UTW belum
di masingmasing unit masing unit kerja oleh Direktur RS
kerja. (R)
3.Individu didalam D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 0 Iht PIC
komite/tim PMKP atau tim PMKP dan KOORDINASI
bentuk organisasi lainnya penanggungjawab data DENGAN diklat
dan penanggung jawab W
data telah dilatih dan xKomite/Ti
kompeten. (D) m PMKP
xPenanggun
g jawab data
4.Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang kegiatan 0 UMAN Rapat /3bln
bentuk org. komite/tim PMKP
lainnya telah W Laporan +
melaksanakan Komite/Tim PMKP Uman == bahas
kegiatannya. (D,W) perubahan mutu unit

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 119

Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk
rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen
yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
atau internasional;
e)peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-
pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor
1.Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pedoman PMKP 0 Pedoman PMKP
pedoman peningkatan Di sertakan uman
mutu dan keselamatan rapat ttg revisi
pasien sesuai dengan pedoman
referensi terkini (lihat
juga TKRS 4 EP 1). (R)
2.RS mempunyai referensi D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 0 List indikator
yang dipergunakan untuk
meningkatkan mutu W Komite/Tim PMKP
asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen yang
lebih baik, yang antara
lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di
maksud tujuan untuk
rumah sakit pendidikan
dan kecuali b) untuk
rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
3.Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 0 List literature yg
keperawatan mempunyai terkini dimiliki komite
referensi peningkatan medis dan komite
mutu asuhan klinis W xKomite medis keperawatan
terkini. (D,W) xKomite keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai d engan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan per aturan perundang-
undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; c)data
dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d)data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu); e)data
hasil pengukuran budaya kesel amatan;
f)integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
xpengumpulan xpelaporan xanalisa
xvalidasi dan publikasi indikator mutu

Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur S kor

120INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
1.Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 0 Pedoman SIRS ==
regulasi sistem terintegrasi MINTA MIRM
manajemen data program
PMKP yang terintegrasi
meliputi data a) sampai
dengan f) dimaksud dan
tujuan. (R)
2.Rumah sakit menyediakan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 0 MINTA PUTRA
teknologi, fasilitas dan elektronik di RS contoh SISMADAK
dukungan lain untuk Bukti formulir sesnsus harian dan rekapitulasi
menerapkan sistem O bulanan
manajemen data di RS
sesuai dengan sumber
Lihat hardware dan software sistem manajemen
daya yang ada di rumah
W data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
sakit. (D,O,W)

xStaf IT
xKomite/Tim PMKP
xKomite PPI
xPenanggung jawab data
3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 0 Meunjukkan bukti
program PMKP yang
meliputi data a) sampai O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP
dengan f) dimaksud dan dan integrasinya
tujuan. (D,O)
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1.RS mempunyai program R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 Proker PMKP ==
pelatihan PMKP yang besok dibawa
diberikan oleh aslinya
narasumber yang
kompeten (R)
2.Pimpinan di rumah sakit, D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 0 Iht pengajuan
termasuk komite medis narasumber yang kompeten PMKP
dan komite keperawatan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
telah mengikuti pelatihan komite medis dan komite keperawatan
PMKP (D,W)
W xPimpinan di RS
xKomite/Tim PMKP
xKomite medis
xKomite keperawatan
xDiklat
3.Semua individu yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 0 Iht pengajuan
terlibat di dalam narasumber yang kompeten PMKP
pengumpulan, analisa 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
dan validasi data telah jawab data unit kerja
mengikuti pelatihan
PMKP khususnya
W xKomite/Tim PMKP
tentang sistem
manajemen data (D,W) xStaf unit
xPenanggung jawab data unit kerja
4,. 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 0 Iht pengajuan
narasumber yang kompeten PMKP
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
penanggung jawab data unit kerja

xKomite/Tim PMKP
xStaf unit
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 121
 xPenanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh u nit di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur S kor
1.Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas 10 UMAN PROSES
mutu dan keselamatan pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP == di mas hamid
pasien atau bentuk yang
organisasi lainnya dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 3prioritas
memfasilitasi pemilihan Komite/Tim PMKP (ibu,anak,covid)
prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang W Besok dibawa
akan dievaluasi (D,W) xDirektur xKepala
bidang/divisi xKepala
unit pelayanan
xKomite/Tim PMKP
2.Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 UMAN PROSES
mutu dan keselamatan dengan para kepala unit pelayanan dalam == di mas hamid
pasien atau bentuk pengukuran mutu di unit pelayanan dan Besok dibawa
organisasi lainnya pelaporannya
melakukan koordinasi
dan integrasi kegiatan xKomite/Tim PMKP
pengukuran mutu di unit W xKepala bidang/divisi
pelayanan dan xKepala unit pelayanan
pelaporannya. (D,W)
3.Komite/tim peningkatan D 1) Bukti form supervisi 10 Supervise PMKP
mutu dan keselamatan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam Cheklist dan form
pasien atau bentuk bentuk ceklis dan hasil terhadap progres minitoring ==
organisasi lainnya pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 1mgg/sekali
melaksanakan supervisi Sudah ada form
terhadap progres W xKomite/Tim PMKP nya tinggal
pengumpulan data sesuai pelaksanaan
yang direncanakan. xPenanggung jawab data unit kerja
(D,W)
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator
3
Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain,
namun tidak terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
Elemen Penilaian PMKP Telusur Skor
5
1.Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan dan 0 Pedoman

122INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 berkoordinasi dengan penetapan prioritas pengukuran mutu pemilihan dan
para kepala pelayanan penetapan prioritas
bidang/divisi dalam pengukuran mutu
memilih dan pelayanan
menetapkan prioritas 13 mutu nasional +
pengukuran mutu indicator mutu unit +
pelayanan klinis yang indicator prioritas
akan dievaluasi. (R)

2.Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area klinis 10 Di list ulang sesuai
tersebut ditetapkan kebutuhan
pengukuran mutu xDirektur
dengan menggunakan W xKepala
indikator bidang/divis
area klinis. (D,W) i
xKomite/Ti
m PMKP
3.Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area manajemen 10 Di list ulang sesuai
tersebut ditetapkan kebutuhan
pengukuran mutu xDirektur
dengan menggunakan W xKepala
indikator area bidang/divis
manajemen. (D,W) i
xKomite/Ti
m PMKP
4.Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator sasaran 10 Di list ulang sesuai
tersebut ditetapkan keselamatan pasien kebutuhan
pengukuran mutu dng
menggunakan W xDirektur
indikator sasaran xKepala
keselamatan pasien. bidang/divis
(D,W) i
xKomite/Ti
m PMKP
5.Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada di 0
ditetapkan dilengkapi EP 2, 3, dan 4
dengan profil indikator
yang meliputi a)
sampai m) di maksud
dan tujuan. (D) (lihat
juga TKRS 5)
6.Direktur rumah sakit D 1) Bukti form supervisi 10 Sudah ada form nya
dan komite/tim PMKP 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi tinggal pelaksanaan
melakukan supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil
terhadap proses terhadap progres pengumpulan data
pengumpulan data. oleh Komite/tim PMKP
(D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W xDirektur
xKomite/Tim
PMKP xStaf
pengumpul
data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-
alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari
standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 123

1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat
waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis
di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis
adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di
rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP Telusur Skor
5
1.Rumah sakit R Regulasi tentang evaluasi PRIORItas standart O Pedoman
menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran di RS PMKP
pelayanan kedokteran
dengan panduan
praktik klinis, alur
klinis atau protokol.
(R)
2.Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 0 cp oleh dr
menunjukkan adanya sidik
perbaikan variasi xKomite/Tim 5dx obg
dalam lima fokus area W PMKP xKomite 5dx neo
pada pemberian medis 5dx covid
pelayanan. (D,W)

3.Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 0 Uman
melaksanakan audit kematian ibu
klinis dan atau xKomite/Tim
audit medis pada W PMKP xKomite
panduan praktik medis
klinis /alur klinis
prioritas di tingkat
rumah sakit (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PMKP Telusur S kor
6
1.Rumah sakit R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator 0 Di pedoman
mempunyai regulasi mutu unit kerja dan unit pelayanan pmkp
tentang pengukuran
mutu dan cara
pemilihan indikator
mutu di unit kerja
yang antara lain
meliputi a) sampai
dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan
(R)
2.Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 dilist
pelayanan melakukan pelayanan
telah memilih dan
menetapkan indikator xKomite/Tim
mutu unit (lihat juga W PMKP xUnit kerja
TKRS 11 EP 1) xUnit pelayanan
(D,W)

124INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

3.Setiap indikator mutu D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 0
telah dilengkapi profil 2
indikator meliputi a)
sampai dengan m) xKomite/Tim
yang ada di maksud
W PMKP xUnit kerja
dan tujuan di PMKP 5 xUnit pelayanan
(D,W)
4.Setiap unit kerja D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan 0 Supervise
melaksanakan proses data oleh kanit
pengumpulan data dan
pelaporan (D,W) W Penanggungjawab data unit kerja Blm dibuat
dalam
bentuk form
ceklis
5.Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 0 Supervise
melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil oleh kanit
terhadap proses terhadap progres pengumpulan data dan
pengumpulan data tindak lanjutnya Blm dibuat
dan pelaporan serta dalam
melakukan perbaikan bentuk form
xKepala unit pelayanan
mutu berdasarkan ceklis
hasil capaian W xPenanggung jawab data unit kerja
indikator mutu
(D,W)
Standar PMKP 7 == belum
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa
juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin
ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan
data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
Elemen Penilaian PMKP Telusur Skor
7
1.RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk 0 MINTA
tentang manajemen keamanan, kerahasiaan data internal dan PUTRA
data yang meliputi a) eksternal serta benchmark data
sampai dengan c) yang
ada di maksud dan
tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)
2.Komite/Tim PMKP D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim 10 UMAN
atau bentuk organisasi PMKP dengan unit pelayanan dalam
lainnya melakukan pengumpulan data di unit pelayanan dan
koordinasi dengan unit pelaporannya
pelayanan
dalam pengumpulan data W xKomite/Tim PMKP xUnit
(D,W) pelayanan xPenanggungjawab
data unit kerja xIT
3.RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi 0 Di sismadak
pengumpulan data dan yang meliputi indikator area klinis, manajemen,
informasi untuk sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan
mendukung asuhan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap
pasien, manajemen PPK

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 125

 RS, pengkajian praktik
profesional serta W xKomite/Tim PMKP
program PMKP xKomite medis
secara menyeluruh xPenanggungjawab data unit kerja
(D,W)

4.Kumpulan data dan D Bukti publikasi data ke luar RS 0 MASUKK

informasi disampaikan KE WEB
kepada badan diluar Komite/Tim PMKP
RS sesuai peraturan W
dan perundangan-
undangan. (D,W)
5.Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok 0 belum
berkontribusi terhadap ukur) data
database ekternal
dengan menjamin xDirektur
keamanan dan
W xKomite/Tim
kerahasiaan (D,W) PMKP
Standar PMKP 7.1 == belum
Analisis data merupakan salah satu kegi atan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manaje men rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SN ARS 1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melaku kan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
xmembandingkan data di rumah s akit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan
ke bulan, dari tahun ke tahun
xmembandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database
eksternal baik nasional maupun internasional
xmembandingkan dengan standar -standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun st andar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan
xmembandingkan dengan praktikpraktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik)
Elemen Penilaian PMKP Telusur Skor
7.1
1.RS mempunyai regulasi R Regulasi tentangmanajemen data 0 MINTA
tentang analisis data PUTRA
yang meliputi a)
sampai dengan b) yang
ada di maksud dan
tujuan (R)
2.RS telah melakukan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 0 UMAN
pengumpulan data, perbaikannya
analisis dan
menyediakan xKomite/Tim PMKP
informasi yang
W xPenanggungjawab data unit
berguna untuk xStaf SIM-RS
mengidentifikasi
kebutuhan untuk
perbaikan (D,W)
3.Analisis data telah D Bukti analisis data dengan menggunakan metode 0 UMAN
dilakukan dng dan teknik-teknik statistik
menggunakan metode
dan teknik2 statistik, xKomite/Tim PMKP
sesuai kebutuhan
W xPenanggungjawab data unit
(D,W)

4.Analisa data telah D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 0 UMAN

126INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 dilakukan dng 1)Trend analysis
melakukan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
perbadingan dari lain
waktu ke waktu di 3) Perbandingan dengan standar
dalam RS, dengan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
melakukan
perbandingan database
xDirektur
eksternal dari RS
sejenis atau data W xKepala bidang/divisi
nasional/internasional, xKepala unit pelayanan
dan melakukan xKomite/Tim PMKP
perbandingan dengan xPenanggungjawab data unit
standar dan praktik
terbaik berdasarkan
referensi terkini
(D,W)
5.Pelaksana analisis data D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan 10 sertifikat
yaitu staf komite/tim penanggung jawab data unit dan pengalaman pelatihan
PMKP dan kerja
penanggung jawab
data di unit
W xKomite/Tim PMKP
pelayanan/kerja sudah xPenanggungjawab data unit
mempunyai
pengalaman,
pengetahuan dan
keterampilan yang
tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam
proses tersebut dengan
baik. (D,W)
6.Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 10 LAPORAN
disampaikan kepada kepada Direktur, kepala bidang dan kepala == BESOK
Direktur, para kepala unit DIBAWA
bidang/divisi dan 2) Bukti laporan hasil analisis data
kepala unit untuk 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
ditindaklanjuti. (D,W)

W xDirektur/kepala bidang/divisi
xKepala unit xKomite/Tim
PMKP
Standar PMKP 7.2 == belum
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan
mutu dan efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SN ARS 1
Direktur rumah sakit mengukur keberh asilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indik ator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapa n sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksana an PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan Pengukuran penggunaan sumber day a termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di
program prioritas rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian PMKP Telusur Skor
7.2
1.Komite/Tim PMKP D Bukti tentang analisis data program PMKP 0 LAPORAN
atau bentuk organisasi prioritas PMKP
lainnya telah
mengumpulkan dan W Komite/Tim PMKP
menganalisis data
program PMKP
prioritas yang meliputi
a) sampai dengan d)
yang ada di maksud

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 127

 dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2.Ada bukti Direktur D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 0 LAPORAN
rumah sakit telah PMKP
menindaklanjuti hasil xDirektur
analisis data yang W xKepala bidang/divisi
meliputi a) sampai d) xKepala unit pelayanan
yang ada dimaksud xKomite/Tim PMKP
dan tujuan xPenanggungjawab data unit
(D,W)
3.Ada bukti program D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 0 LAPORAN
PMKP prioritas telah PMKP RS PMKP
menghasilkan
perbaikan di rumah Komite/Tim PMKP
sakit secara
W
keseluruhan (D,W)

4.Ada bukti program D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 0 LAPORAN
PMKP prioritas telah prioritas kegiatan PMKP RS PMKP
menghasilkan
efisiensi penggunaan xKomite/Tim PMKP
sumber daya (D,W)
W xBagian keuangan/
billing xStaf SIM-RS
Standar PMKP 8 == belum
RS mempunyai regulasi validasi data in dikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data
yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterap kan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNA RS 1
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
ƒ merupakan pengukuran area klin ik ba ru;
ƒ bila ada perubahan sistem pe ncatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga s umber data
berubah;
ƒ bila data dipublikasi ke masyara kat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain; bila
ada perubahan pengukuran;
ƒ bila ada perubahan data penguk uran tanpa diketahui sebabnya;
ƒ bila ada perubahan subyek dat a se perti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset di ubah,
panduan praktik klinik baru diber laku kan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup nam un tidak terbatas sebagai berikut:
ƒ mengumpulkan ulang data ole h ora ng kedua yang tidak terlibat dalam proses pengu mpulan data
sebelumnya (data asli)
ƒ menggunakan sampel tercatat, k asus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 1 00 %
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatat an, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
ƒ membandingkan data asli denga n data yang dikumpulkan ulang
ƒ menghitung keakuratan dengan me mbagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total j umlah
data elemen dikalikan dengan 10 0 . Ti ngkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
ƒ jika elemen data yg diketemuk an ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak
Koleksi sample baru setelah sem ua tindakan koreksi dilakukan untuk memastika n tin dakan
menghasilkan tingkat akurasi yan g dih arapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipu blikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan
dapat menjamin kerahasiaan pasien dan k eakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
Elemen Penilaian PMKP Telusur S kor
8
1.Rumah sakit R Regulasi tentang manajemen data 0 Panduan
mempunyai regulasi termasuk validasi data manajemen
validasi data sesuai data ==
dengan a) sampai c) MINTA
yang ada di maksud PUTRA
dan tujuan (R)

128INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

2.Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 0 UMAN
melakukan validasi
data pada pengukuran Komite/Tim PMKP
mutu area klinik yang W
baru dan bila terjadi
perubahan sesuai
dengan regulasi (D,W)
3.Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan validasi data yang 0 UMAN
melakukan validai dipublikasikan
data yang akan
dipublikasikan di W Komite/Tim PMKP
web site atau media
lainnya termasuk
kerahasiaan pasien
dan keakuratan
sesuai regulasi
(D,W)
4.Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan perbaikan data 0 UMAN
melakukan perbaikan
berdasarkan hasil Komite/Tim PMKP
validasi data. (D,W) W

PELAPORAN D AN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan nsiden keselamatan pasien baik internal ernal.
sistem pelapo ran i maupun ekst
Maksud dan Tujuan PMKP 9
: Lihat SNA RS 1
RS menetapkan sistem tara lain meliputi:
pelaporan insid en an
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dian yang sudah terjadi, potensial terjadi nyari s
dilaporkan yaitu keja ataupun yang
terjadi
f) siapa saja yang membuat
laporan
g) batas waktu pelaporan
Elemen Penilaian PMKP Telusur S kor
9
1.Rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan 1 Uman rapat ttg revisi
menetapkan regulasi insiden keselamatan pasien internal dan 0 pedoman
sistem pelaporan eksternal (Komite Pedoman KPRS
insiden internal dan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes TERBARU ==
eksternal sesuai RI) Sesuai a-g
peraturan IKP
perundang-undangan SPO IKP (Sudah
yang meliputi a) ada
sampai dengan g) Ktd,Knc,Ktc,Sentinel
yang ada di maksud )
dan tujuan. (R)
2.Ada bukti unit kerja D Bukti tentang laporan insiden 1 Kejadian dibendel
telah melaporkan keselamatan pasien paling lambat 2x24 0 perbulan +
insiden keselamatan jam
pasien (D,W)
W xKepala
unit kerja

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 129

 xKomite/T
im PMKP
3.Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang integrasi 1 Laporan bulanan+
mengintegrasikan laporan dan analisa data laporan insiden 0
pelaporan kejadian dengan PMKP dan perbaikannya
dan pengukuran
mutu agar solusi dan
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite
perbaikan yang PPI/K3RS
dilakukan
terintegrasi. (D,W)
4.Ada bukti RS telah D 1 Bukti tentang laporan dan tindak 1 1) laporan
melaporkan insiden ) lanjut insiden keselamatan pasien 0 semester +
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi 2) SENTINEL -
setiap 6 bulan kepada pemilik \
representasi pemilik 2)Bukti laporan kejadian sentinel
dan bila ada kejadian kepada representasi pemilik paling
sentinel telah lambat 2x24 jam Bukti laporan
dilaporkan di setiap kejadian sentinel kepada pemilik
kejadian. (D,W) paling lambat 2x24 jam disertai
(Lihat juga TKRS RCA
4.1) W Representasi pemilik
Direktur
Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5.Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 1 Belum ada sentinel
melaporkan insiden khususnya sentinel kepada Komite 0
IKP kpd Komite Nasional
Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24
Keselamatan Pasien jam
sesuai peraturan
W
perundang-undangan. xDirektur
(D, W) xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
9
a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
ƒ kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
ƒ kematian bayi aterm
ƒ bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit (lihat juga KKS 8.2)
Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
1.Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel 0 Pedoman kprs
menetapkan regulasi tentang dalam sistem pelaporan insiden Di tambahkan a-f
jenis kejadian sentinel keselamatan pasien internal dan eksternal
sekurang - kurangnya, seperti
diuraikan pada a) sampai f)
di Maksud dan Tujuan (lihat
juga

130INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 PMKP 9 EP1) (R)
2.Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak 10 Rca +
RCA/AAM setiap ada melewati 45 hari dari waktu terjadinya ditambahkan
kejadian sentinel di RS dan kejadian dengan kapan
tidak melewati waktu 45 hari W dikerjakan
terhitung sejak terjadi Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
kejadian atau sejak diberi
tahu ttg adanya kejadian.
(D,W)
3.Ada bukti rencana tindak D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang 10 Dalam laporan
lanjut dan pelaksanaan telah dilaksanakan RCA
langkah-langkah
sesuai hasil AAM/RCA. O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak
(D,O,W) lanjut
W
xKomite/Tim
PMKP/Tim KPRS
xKepala unit pelayanan
Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untu k melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanj
ut.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SN ARS 1
Analisis dilakukan untuk semua hal beri kut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah d ikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek sam ping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefi nisikan oleh
rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diag nosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek sampin g selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
f)kejadian-kejadian lain misalnya, xinfeksi yang berkaitan dengan p elayanan kesehatan atau wabah
penyakit menula sebaga imana yang didefinisikan oleh rumah sakit
xpasien jiwa yang melarikan diri d ari r uang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/
tidak cedera serius. (Khusus untuk RS J iwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur S kor
1.Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 Masuk Ke Pedoman
regulasi jenis kejadian yang sistem pelaporan insiden keselamatan Kprs
tidak diharapkan, proses pasien internal dan eksternal Spo +
pelaporan dan
analisisnya (Lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)
2.Semua reaksi transfusi yang D Bukti tentang laporan dan analisis 0 Lembar Reaksi
sudah dikonfirmasi, jika insiden Transfusi
sesuai yang didefinisikan W Sop Reaksi Transfusi +
untuk rumah sakit, sudah xDPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga xPetugas bank
PAP.3.3). (D,W) darah/laboratorium
xKomite/Tim
PMKP/Tim KPRS
3.Semua kejadian serius akibat D Bukti tentang laporan dan analisis 0 Survilence Kprs ==
efek samping obat (adverse insiden Sosialisasi Ulang
drug event) jika sesuai dan W Spo Efek Samping Obat
sebagaimana yang xKomite/Tim +
didefinisikan oleh RS, sudah PMKP/Tim KPRS Sosialisasi
dianalisis (lihat juga PKPO xDPJP/PPJA
7). (D,W) xFarmasi
4.Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis 10 Laporan
(medication error) yang insiden ikp(medication error)
signifikan jika sesuai & W
sebagai mana yg xKomite/Tim

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 131

 didefinisikan oleh RS, sudah PMKP/Tim KPRS
dianalisis (Lihat juga PKPO xDPJP/PPJA
7.1). xFarmasi
(D,W)
5.Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan analisis 10 Laporan ikp
(discrepancy) antara insiden (discrepancy)
diagnosis praoperasi dan W Ditulis dalam laporan
diagnosis pascaoperasi sudah xKomite/Tim bulanan == ada apa
dianalisis PMKP/Tim KPRS tidak kedian
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W) xDPJP/PPJA/Kepala
instalasi bedah
xKo
mite
med
is
xKS
M
beda
h
6.Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan analisis 0 Laporan ikp == belum
samping selama sedasi insiden ada kejadian
moderat atau mendalam dan W Ditulis dalam laporan
pemakaian anestesi sudah xKomite/Tim bulanan == ada apa
dianalisis (Lihat juga PMKP/Tim KPRS tidak kedian
PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) xDPJP/PPJA
xKSM anestesi
7.Semua kejadian lain yang D Bukti tentang laporan dan analisis 0 Laporan ikp
ditetapkan oleh rumah sakit kejadian lainnya Ditulis dalam laporan
sesuai dengan f) yang ada di W bulanan == ada apa
maksud dan tujuan sudah xKomite/Tim tidak kedian
dianalisis.(D,W) PMKP/Tim KPRS
xDPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untu k analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak c edera
(KTC).
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur S kor
1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan 10 Pedoman
definisi, jenis yang KTC dalam sistem pelaporan insiden ikp ==
dilaporkan dan sistem keselamatan pasien internal dan eksternal masukakn
pelaporan dari KNC dan ke pedoman
KTC (lihat juga PMKP 9 EP KPRS
1) (R)
2.Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 LAPORAN
KTC (D,W) BULAN
W xKomite/Tim PMKP/Tim
KPRS xDPJP/PPJA
xKepala unit
terkait xFarmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya k eselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur S kor
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya keselamatan 10 Pedoman budaya
pengukuran budaya RS keselamatan RS ==
keselamatan (lihat juga MASUK KE
TKRS 13) (R) PEDOMAN pmkp
==tunggu balasan dr kur
2.Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10 Checklist == sosialisi

132INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 melaksanakan pengukuran keselamatan RS ulang
budaya W Laporan blm
keselamatan. (D,W) xDirekt ada/bulan
ur
xKomit
e/Tim
PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11 belum
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah
prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji
yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
11
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk
analisis berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor
1.Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 0
rencana perbaikan terhadap capaian mutu.
mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu W xKomite/Tim
(D,W) PMKP xKepala
bidang/divisi
xKepala unit
2.Rumah sakit telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 0
coba rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan W xKomite/Tim
pasien PMKP xKepala
(D,W) bidang/divisi
xKepala unit
3.Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 0
menerapkan/melaksanakan
rencana perbaikan terhadap W xKomite/Tim
mutu dan keselamatan pasien PMKP xKepala
(D,W) bidang/divisi
xKepala unit
4.Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 0
bahwa perbaikan bersifat
efektif dan berkesinambungan W xKomite/Tim
(Lihat juga PMKP xKepala
TKRS 11, EP 2) (D,W) bidang/divisi
xKepala unit
5.Ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan regulasi 0
perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat W xKomite/Tim
rencana , melaksanakan dan PMKP xKepala
mempertahankan perbaikan bidang/divisi
(D,W) xKepala unit
6.Keberhasilan-keberhasilan D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 0
telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP W xKomite/Tim
(D,W) PMKP xKepala
bidang/divisi
xKepala unit

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 133

 MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 6)manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat
terjadi pada pasien, antara lain meliputi:
xmanajemen pengobatan ;
xrisiko jatuh; xpengendalian
infeksi; xgizi;
xrisiko peralatan; dan xrisiko sebagai akibat kondisi yang
sudah lama berlangsung.

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a)pasien;
b)staf medis;
c)tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di
rumah sakit; d)fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
Elemen Penilaian PMKP 12
1.Rumah sakit mempunyai
program manajemen risiko
rumah sakit yang meliputi 1)
sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan.
(R)
2.Rumah sakit mempunyai daftar
risiko di tingkat rumah sakit
yang sekurang-kurangnya
meliputi risiko yang ada di a)
sampai f) yang ada pada
maksud dan tujuan. (D,W)
3.Rumah sakit telah membuat
strategi untuk mengurangi
risiko yang ada di a) sampai
dengan f).
(D,W)
4.Ada bukti rumah sakit telah
melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W)
5.Rumah sakit telah
melaksanakan tindak lanjut
hasil analisa modus dampak
kegagalan(FMEA). (D,W)
W
Telusur Skor
R Program tentang manajemen risiko RS 0 Proker blm buat
menunggu pedoman
acc
MELIPUTI A-F
D Bukti daftar risiko di tingkat RS 0 MELIPUTI A-F
W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko/Kepala unit
D Bukti tentang strategi pengurangan 0 MELIPUTI A-F
risiko di tingkat RS
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 0 Revisi== uman rapat
dulu
W xKomite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ
manajemen
risiko
xTim FMEA
D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis 0
FMEA /AEMK RS, penerapan
redisain (desain baru) dan
monitoringnya
xDirektur xKepala
bidang/divisi

134INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 xKepala unit
pelayanan
xKomite/Tim
PMKP
xPenanggungjawa
b data unit
xKomite medis
NILAI 10 == 27 SKOR 34,6

NILAI 0 == 51

13

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 135