CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO STD DOKUMEN KETERANGAN

1 1  Panduan Identifikasi pasien PEDOMAN FIX
 SPO pemasangan gelang identifikasi Spo +
 SPO identifikasisebelummemberikanobat,
darah/produkdarah, mengambildarah/specimen lainnya,
pemberianpemberianpengobatandantiSndakan/prosedur.
Minta no ke dianan == ttd Direktur

- SEMUA IDENTITAS WAJIB

CETAK
- NAMA PASIEN SESUAI
DALAM E-KTP
- GELANG IDENTITAS ==
MERAH BIRU
- IDENTITAS == VERBAL DAN
VISUAL (UNTUK PX RJ)
- SKP PERMENKES NO 11

PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN ==

SESUAI PERMENKES
2 Bukti pelaksanaan ttg identitas pasien pada semua berkas Semua form yang terisi dibawa
Rm
Di dalam status

SEMUA IDENTITAS WAJIB CETAK

3 Lihat pelaksasaan identifikasi Sosialisasi ulang ==

BUAT VIDIO TTG IDENTIFIKASI

PASIEN DILAKUKAN SEBELUM
TINDAKAN,PROSEDUR
DIAGNOSTIK DAN TERAPAUTIK
4 Lihat identifikasi sebelum memberikan obat, Sosialisasi ulang
darah/produkdarah, mengambildarah/specimen lainnya,
pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
VIDIO TTG == sebelum memberikan
obat, darah/produkdarah,
mengambildarah/specimen lainnya,
pemberian pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur
5 Lihat identifikasi pemberiaan radioterapi,menerima cairan Sosialisasi ulang SPO
intravena,HD(TDD), mengambildarah/specimen, DAN
pasien koma VIDIO SESUAI REGULASI
2 1 Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi PEDOMAN MKE
yang efektif

KOMUNIKASI ANTAR PPA

KOMUNIKASI EFEKTIF == TEPAT

 WAKTU,AKURAT
,LENGKAP,TIDAK AMBIGUS

BUAT SATNDART ==
SINGKATAN,AKRONIM,SIMBOL
HARUS SAMA

MELALUI TELP == TULBAKON

(TULIS LENGKAP= ISI
PERINTAH,NAMA LENGKAP
PEMBERI PERINTAH, NAMA
PENERIM PERINTAH,JAM DAN
TANGGAL,BACA
ULANG,KONFIRMASI) == CABAK

2 Pelatihan komunikasi efektif 10 Sertifikat (+)

MATERI KOMUNIKASI EFEKTIF

ANTAR PPA==
TULBAKON,SINGKATAN,SIMBOL
== DARI RS SAJA TERMASUK
SERTIFIKAT DIKELUARKAN OLEH
RS == MASA PANDEMI

IHT KOMUNIKASI EFEKTIF ==

DESYLIA
3 Bukti pelaksanaan ttg penyampaian pesan lewat verbal 10 Cabak di cppt
atau telp

BUAT VIDIO == STAF DIMINTA

MEMPERAGAKAN
4 Bukti pelaksaanan pemeriksaan diagnostic secara verbal 10 Pelaporan nilai kritis di tulis di cppt dan di
cabak == CPPT

VIDIO PELAPORAN NILAI KRITIS

== DARI LAB KE RUANAGN
2.1 .1  Regulasi ttg besaran nilai kritis laborat / tanda tanda HASILDIAGNOSTIK KRITIS ==
vital dan hasil pemeriksaan diagnostic kritis HARUS SEGERA DISAMPAIKAN KE
 Penetapan siapa yg hrus melapprkan dan siapa yang RUANGAN == RUANGAN LAPOR
harus menerima DPJP
RS MENETAPKAN NILAI KRITIS

PENETAPAN NILAI KRITIS ==

LABORAT,RADIOLOGI,EEG,ECG

PEDOMAN PELAYANAN LAB ==

BELUM FIX

.2  Bukti pelaksannan pelaporan dilaksanakan sesuai 0 BUKTI D CPPT DALAM BENTUK

regulasi termasuk staf yang melaporkan dan merima CABAK
laporan
 VIDIO DARI RUANGAN KE DPJP

2.2 .1  bukti catatan pelaksannan serah terima di tandatangani rm 8 SUDAH BERES == SOSIALISASI
oleh yang menyerahkan dan yang merima FORM

METODE SERAH TERIMA ==

TERTULIS
VERBAL
DIREKAM

.2  bukti formular serah terima memuat alat,metode serah FORM BERUBAH

terima pasien bila memungkinkan melibatkan pasien
.3  bukti ttg evaluasi catatan komunikasi yang terjadi saat JANGAN LUPA TTD PPA
untuk memperbaiki proses

SETIAP 3BLN SEKALI EVALUASI

TERKAIT HANDOVER == UMAN==
RAPAT BERSAMA KABID,KARU
DAN PERWAKILAN
KEPERAWATAN
3 1 pedoman ttg obat yang perlu diwaspadai PEDOMAN ==
PEYEDIAAN,PENYIMPANANA,PEN
ATAAN, PENYIAPAN DAN
PENGGUNAAN OBAT YANG PERLU
D WASPADAI

OBAT HIGHRISK == BUAT

DAFTARNYA

2 bukti pelaksanaan ttg penyediaan penyimpangan, Dalam foto

penataan,penyiapan dan penggunaan obat yang diwaspadai
MULAI
PEYEDIAAN,PENYIMPANANA,PEN
ATAAN, PENYIAPAN DAN
PENGGUNAAN OBAT YANG PERLU
D WASPADAI
3.  Bukti ttg obat yang perlu diwaspadai Dalam print

HARUS ADA DAFTAR DAN

DISENDIRIKAN

3.4  Bukti ttg obat yang perlu di waspadai di tempat Foto daftar obat di dekat lemari OBAT HA
penyimpanan obat
3.1 .1 Regulasi ttg pengelolaan elektrolit konsentrat dan PEDOMAN PELAYANAN FARMASI
elektrolit dengan konsentrasi tertentu TTG ELEKTROLIT KONSENTRAT
DAN ELEKTROLIT DENGAN
KONSENTRASI TERTENTU
==BELUM
.2 Bukti ttg daftar pengelolaan elektrolit konsentrat dan MINTA PKPO
elektrolit dengan konsentrasi tertentu di semua tempat
 penyimpanan yang di perbolehkan LIHAT tempat penyimpanan DAN
DAFTAR OBAT ELEKTROLIT
KONSENTRAT DAN ELEKTROLIT
DENGAN KONSENTRASI
TERTENTU == BELUM
4 1 Pedoman ttg pelaksanaan penandan lokasi opersi atau Pedoman UBS == SUDAH MASUK
tindakan tindakan pengobatan gigi / dental

2 Bukti pelaksanaan ttg penandaan satu tanda yang seragam Rm 36.1 (lihat form)
dan mudah dikenali
3 Bukti pelaksanaan ttg penandaan dilakukan oleh staf Rm 37 k (lihat penandaan site marking)
medis yang melakukan operasi atau Tindakan invasive
dengan melibatkan pasien bila perlu

PROSEDUR SERAGAM
1. BERI TANDA DI TEMPAT
OPERASI== OLEH
OPERATOR TIDAK BOLEH
DELEGASI == TERMASUK
SC
2. KEBIJAKAN VERIVIKASI
PRA OPERATIF
3. TEPAT PASIEN

4.1 1 Pedoman ttg penggunaan surgical safety check list Minta pedoman pelayanan UBS
prosedur bedah aman
WAJIB ADA SURGICAL SAFETY
2 Bukti pelaksaan surgical safety check list Rm 367 k BESOK DIBAWA YANF
DIISINYA
3 Bukti ttg hasil pelaksanaan time out Rm 367 k
4 Bukti pelaksanaan time out di luar kamar operasi Rm 367 k
5 1 Pedoman Hand hygiene Minta PPI
2 Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan Survilince PPI BESOK DIBAWA
3 LIHAT PELAKSANAAN CUCI TANGAN SATU BED SATU HS
4 LIHAT PELAKSANAAN FASILITAS CUCI
TANGAN
5 LIHAT PELAKSSANAAN FASILITAS UNTUK
DISENFEKTAN
6 LIHAT PELAKSANAAN TTG EVALUASI UPAYA Laporan ppi dan survilence
MENURUNKAN ANGKA INFEKSI
6 1 Pedoman resiko jatuh PEDOMAN RESIKO JAUH
MASUKKAN
LIST OBAT2YANG MENYEBABKAN
RESIKO JATUH
2 Bukti dalam RM ttg pelaksanaan assessment awal utk px RM 8
ugd dan rajal serta dilanjutkan pada px ranap
3 Bukti dalam RM tentang assesement awal dan assessment RM 15.1
ulang resiko jatuh
4 Bukti pelaksanaan ttg langkah2untuk mengurangi resiko RM 15.4,
jatuh ditambahkan list ttg ruangan yg beresiko
jatuh beserta foto

SOSIALISASI ULANG
DALAM CPPT HARUS JELAS
JIKA DOKTER TELP TIDAK DIJAWAB,JIKA DI TELP TAPI MARAH,JIKA DI TELP TIDAK NYAMBUNG
TARGET SKP

TGL 1 September
PENGAJUAN FORM HANDOVER ==REVISI

TGL 7 SEPT 2021

1.PEDOMAN SKP == SK PEDOMAN
2. KPRS == SK TIM,PEDOMAN PENGORGANISASIAN, PROKER DAN LAPORAN

BIMBINGAN TERAKHIR JADWAL MENYUSUL!!!!! TARGET 1MGG