HASIL

NO. NAMA PASIEN UMUR ALAMAT KELUHAN

LABORATORIUM

KODE TANDA-TANDA VITAL BPJS/

DIAGNOSA TINDAKAN DAN TERAPI
ICD PARTIK
SEBELUM SESUDAH

NAMA TANGGAL ALAMAT PELAKSANAAN

LAHIR LENGKAP
NO NAMA PASIEN NO. PX PX RESPON
E-RM DTG PLG TIME YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

KELENGKAPAN BUKTI RUJUKAN PENGGUNAAN KEPATUHAN BUKTI

RM RUJUK INTERNAL/ APD CUCI INFORM INFORM I.CONSENT/
KE RUJUK BALIK TANGAN CONSENT CHOICE I.CHOICE
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
KELENGKAPAN BUKTI RUJUKAN PENGGUNAAN KEPATUHAN BUKTI
RM RUJUK INTERNAL/ APD CUCI INFORM INFORM I.CONSENT/
KE RUJUK BALIK TANGAN CONSENT CHOICE I.CHOICE
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

NO. SURAT NAMA UMUR ALAMAT INSTANSI KET

NO. SURAT NAMA UMUR ALAMAT INSTANSI KET

NO. SURAT TANGGAL NAMA PASIEN UMUR ALAMAT

DIAGNOSA TINDAKAN/TERAPI UNIT YANG DITUJU