NO

BULAN
INSTALASI

MASUK
:
:

KELUAR
TANGGAL TANGGAL
NAMA PASIEN
NO RM
DPJP

ASSESMEN AWAL

RESUM MEDIS POLIKLINIK

CPPT

FORM TRANSFER ANTAR

RUANGAN
RAWAT JALAN

GENERAL CONSENT

FORM TRIAGE

ASSESMEN GAWAT DARURAT

FORM PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
IGD

RESUM MEDIS

RINGKASAN PULANG

FORM TRANSFER ANTAR

RUANGAN

ASSESMEN RAWAT INAP

PERSETUJUAN RAWAT INAP

GENERAL CONSENT

RENCANA PLKSNAN
ASKEP/ASKEB

FORM SKRINING GIZI

CPPT

GRAFIK

RINGKASAN PULANG
FORM CEKLIST ANALISA KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

CHEKLIST RENC
PEMULANGAN PSN
RAWAT INAP DEWASA/PEDIATRIK

BUKTI PELAYANAN

RESUM MEDIS

FORM RUJUKAN KELUAR RS

ASSESMEN PERSALINAN
KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

ASSESMEN OBGYN

PERSETUJUAN RAWAT INAP

FORM PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN

RENCANA PLKSNAN
ASKEP/ASKEB

CPPT
KEBIDANAN

GRAFIK

RINGKASAN PULANG

CHEKLIST RENC
PEMULANGAN PSN

BUKTI PELAYANAN

RESUM MEDIS

ASSESMEN NEONATUS
NEONATUS

LENGKAP
KET

TDK LENGKAP
 FORM MONITORING REKAM MEDIS

INSTALASI :
BULAN :
JENIS KUNJUNGAN
KARTU WAKTU
L

SI A
GA

BEROBAT

RM
PA M PENYEDIAAN RM KET
EN
NO

NG

NA

NO
BARU LAMA ADA TDK ≤ 10 M ≥ 10 M
TA
 FORM DATA PEMAKAIAN GELANG IDENTIFIKASI PASIEN
INSTALASI :
BULAN :
INFORMASI PADA GELANG KET
IDENTITAS TERDAPAT
NO TANGGAL NO RM NAMA PASIEN MINIMAL 2 IDENTITAS
WARNA GELANG
YG DI PAKAI SESUAI TIDAK
 KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI

RUANGAN :
BULAN :
JUMLAH OBAT HIGH
ALERT YG DIBERIKAN NAMA OBAT
NO TANGGAL RUANGAN LABEL SESUAI JUMLAH OBAT HIGH ALERT YG KET
STANDAR HIGH ALERT YANG TDK DIBERIKAN
DI PANTAU LABEL (KNC)
 FORM PENGUMPULAN DATA PENULISAN RESEP OBAT SESUAI FORMULARIUM OLEH DOKTER

UNIT :
BULAN :
RUANGAN
PERESEPAN
JENIS OBAT YG
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM RAWAT RAWAT DPJP KET
IGD TDK SESUAI
JALAN INAP SESUAI TIDAK
 FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
KESALAHAN PENULISAN RESEP
BULAN :

JENIS KESALAHAN PENULISAN

NO TGL NAMA NO. RM RUANG OBAT DPJP TULISAN
BENTUK
TIDAK SEDIAAN
TERBACA
IS KESALAHAN PENULISAN

ATURAN KET
DOSIS PAKAI
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
INSIDEN TERTUSUK JARUM

RUANGAN/UNIT :
BULAN/TAHUN :
DILAKSANAKAN
NO NAMA PETUGAS TEMPAT TUGAS TEMPAT KEJADIAN KRONOLOGIS PENANGANAN KET
YA TDK
I
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN DENGAN 6 LANGKAH DAN 5 MOMEN

RUANGAN :
BULAN/TAHUN :
5 MOMEN
CUCI TANGAN DENGAN
BENAR (6 LGKH) Ket
NO tanggal Shift Nama petugas SBLM KONTAK SSDH KONTAK SBLM SSD TERPP STL KONTAK
PSN PSN TINDAKAN CAIRAN LINGK
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
 Monitoring instalasi Ranap
Rumah Sakit Pratama Sebatik

Bulan/Tahun

Nama Pemasangan Kateter lama alasan keluar

Kasus resiko tgl
No Umur Diagnosa tgl masuk waktu Ket
Phlebitis jatuh keluar
No RM tgl pasang tgl lepas rawat sembuh mos Rujuk APS
 FORM

NO VARIABEL MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dokter pemberi pelayanan poliklinik

2 Ketersediaan pelayanan Poliklinik

3 Jam pelayanan poliklinik sesuai peraturan

4 Jumlah pasien rawat jalanpoliklinik yang dilakukan

survey waktu tunggu
Jumlah pasien dengan waktu tunggu rawat jalan ≤
5
60 menit
Jumlah pasien dengan waktu tunggu rawat jalan ≥
6
60 menit

7 Total pasien rawat jalan poliklinik per hari

 FORM INDIKATOR MUTU RAWAT JALAN

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
 FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM

Bulan tahun :
waktu tunggu waktu tunggu jenis PX
Jam hasil kritis
No Nama Pasien No RM umur jam Jam diterima
datang dilayani hasil ≤ 30 ' ≥ 30 ' < 120 mnt >120 mnt Rtn Cyto
 Tempat Pelayanan
keterangan
RJ IGD Ranap VK